Proef met een educatieve gestructureerde interventie door peer-educators om HbA1c te verbeteren bij patiënten met diabetes type 2 in de Sikasso-regio in Mali

ACHTERGROND EN RATIONALE

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat het aantal mensen met diabetes zal stijgen van 171 miljoen in 2000 tot 366 miljoen in 2030, wat neerkomt op een prevalentie van 2,8% tot 4,4% ervan uitgaande dat obesitas zal toenemen. Ontwikkelingslanden vertegenwoordigen dan 76% van de diabetespatiënten in de wereld. Deze groei rechtvaardigde het alarmerende rapport dat de WHO in 2005 uitbracht voor een snelle mobilisatie van deze nieuwe gezondheidsbehoeften. Toegang tot zorg, behandeling, onderwijs en zorg voor complicaties die verband houden met diabetes is een belangrijk onderdeel van de resolutie die de Verenigde Naties in december 2006 hebben aangenomen over diabetes om mensen met diabetes te beschermen tegen uitsluiting en verhoogde kwetsbaarheid. In ontwikkelingslanden is de explosie van diabetesepidemieën en andere chronische ziekten een direct gevolg van de wijdverspreide opkomst van overgewicht en obesitas. Voor ontwikkelingslanden houdt de grote toename van obesitas, waarbij zowel de hogere klassen als de populaire klassen betrokken zijn, in wezen verband met de opkomst van een voedingstransitie die wordt gedefinieerd als een geleidelijke verandering van diëten, waaronder een duidelijke toename van de consumptie van vetten van dierlijke oorsprong. Ten slotte wordt de toename van obesitas in de zuidelijke landen, en dus de opkomst van chronische ziekten zoals diabetes, versterkt door de toename van de levensverwachting en door de toename van lichamelijke inactiviteit. Educatie over diabetes is bekend onder verschillende namen: educatie van de patiënt, therapeutische opleiding van de patiënt. Al deze termen stellen vragen over de plaats van de diabetespatiënt in een continu proces van permanente communicatie met een zorgteam en de coördinatie van een zorgprogramma. De therapeutische opleiding wordt meer en meer een zorgmodel voor mensen met diabetes. Diabetes is inderdaad een complexe aandoening, die een effectief medisch beheer van zorgverleners en een goed autonoom beheer van de persoon met diabetes vereist. Deze tweeledige benadering helpt de keuze voor een gezonde levensstijl te bevorderen, de levenskwaliteit te verbeteren en de directe en indirecte gezondheidskosten voor de samenleving te verminderen. Opgezette educatieve benaderingen moeten de kritieke en fundamentele rol van psychosociale factoren voor effectief diabetesonderwijs erkennen. In 1914 publiceerde Elliott Joslin een boek waarin hij het belang benadrukte van het opleiden van verpleegsters om deel te nemen aan het onderwijs over diabetes en het beheer ervan [10]. In 1936 verscheen insuline en was de gespecialiseerde verpleging in diabetes uitgebreid. Het werd duidelijk dat verpleegkundigen hun vaardigheden moeten ontwikkelen als het gaat om onderwijs en counseling, evenals expertise in klinische zorg. De publicatie van de DCCT-onderzoeksresultaten in 1993 en UKPDS in 1998 wijzigde de diabeteszorg, van het eenvoudig verlagen van glykemie en bloeddruk, naar het actief voorkomen van complicaties en naar intensivering van de behandeling. Het was een keerpunt in de rol van diabeteseducator. In ontwikkelde landen begonnen diabetesvoorlichters met het overwegen van de belangrijkste aspecten van de aanpassing van de insulinedosis, van de veranderingen in eetgewoonten en van het screenen op complicaties. in het diabetesonderwijs. Verschillende onderzoeken hebben in ontwikkelde landen de uitdaging voor gezondheidswerkers benadrukt om voorlichtingsactiviteiten voor patiënten te implementeren. Afgezien van de overweging van de verschillende culturele contexten, zijn de barrières die vaak door professionals worden beschreven voor het opzetten van effectieve patiënteneducatie de beschikbaarheid van tijd en de ontoereikendheid van de initiële en voortgezette opleiding. In het ziekenhuis moedigt de specifieke context waarin onderwijssituaties plaatsvonden niet noodzakelijkerwijs aan tot het effectief opzetten van preventie- en gezondheidspraktijken in het dagelijks leven. In de context van Afrikaanse gezondheidsstelsels die weinig personele en financiële middelen combineren met een zeer groot personeelsverloop, is het erg moeilijk om specifieke curricula voor diabeteseducatoren op te stellen, maar ook om speciaal gezondheidspersoneel voor deze taak te mobiliseren. In deze specifieke settings lijkt de betrokkenheid van lotgenoten bij de hulp bij het dagelijks beheer en leven met diabetes, de sociale en emotionele ondersteuning en de koppeling aan klinische zorg een perfecte aanvulling te zijn op de organisatie van de diabeteszorg in deze landen. De beoordelingen van verschillende onderzoeken hebben de zeer positieve resultaten aangetoond van deze aanpak die kan worden geïmplementeerd door verschillende methodologische modellen te volgen. Voor deze studie hebben we ervoor gekozen om de impact van de methodologie te implementeren en te evalueren: De Learning Nests-benadering: Groepseducatie gericht op het begrijpen van sleutelconcepten en interacties met de sociale context. Deze benadering, ontwikkeld door gezondheidswerkers en menswetenschappen, lijkt het meest geschikt voor de sociaal-economische en culturele contexten die men in Afrika tegenkomt. Het is gebaseerd op 5 principes: het bouwen en opzetten van leersituaties die gebaseerd zijn op wetenschappelijke gegevens van de medische en sociale/menswetenschappen (socioconstructivisme, didactiek, leren van volwassenen):

• De integratie van de levenscontext in de ontwikkeling van de onderwijssituatie
• Het werk aan de operationele dimensie (gebruik van de kennis voor de actie, besluitvorming door de leerling), met ondersteuning van individuele boekjes (voor de leraar en voor de leerling)
• De nauwe koppeling van de opleiding van opvoeders en de onderwijssituaties voor lerenden
• De uitvoering in een meerjarenprogramma, met nauwkeurige resultaatindicatoren

METHODEN

Beoogd publiek en instelling

Rechtstreekse begunstigden in Mali De 150 diabetespatiënten die rechtstreeks worden bereikt door de activiteiten De 7 peer educators die zijn opgeleid in de actiegebieden die in Mali zijn geselecteerd De 30 gezondheidswerkers van de actiegebieden die in Mali zijn geselecteerd Families en familieleden van patiënten bereikt door animaties in de 2 landen (40.000 personen)

Indirecte begunstigden in Mali Alle diabetespatiënten van Mali (3% van de volwassen bevolking) Alle gezondheidswerkers die betrokken zijn bij de zorg voor diabetes en NCD in Mali De Malinese gezondheidsstelsels door de monitoring van diabetespatiënten te verbeteren en complicaties gerelateerd aan diabetes te verminderen De Malinese bevolking door de risicofactoren van diabetes en NCD te verminderen en de kwaliteit van leven te verhogen

Indirecte begunstigden in Afrika Diabetespatiënten uit Frans- en Engelssprekende Afrikaanse landen die zullen profiteren van de ontwikkelde methodologie en instrumenten Gezondheidswerkers die betrokken zijn bij de zorg voor diabetes in Frans- en Engelssprekende Afrikaanse landen De gezondheidsstelsels en de bevolking van deze landen

Algemene zorg voor diabetes beschikbaar voor de beoogde doelgroep

Tussen 2000 en 2003 zijn er veel onderzoeken uitgevoerd om problemen bij de preventie en behandeling van diabetes in Afrika te identificeren. Deze onderzoeken hebben vergelijkbare resultaten opgeleverd:

Gezondheidssysteem: de aanwezigheid van insuline, spuiten en testapparatuur is essentieel, maar niet voldoende. Het moet vergezeld gaan van een gezondheidssysteem met opgeleid personeel en structuren. Gezondheidsstelsels in Sub-Sahara Afrika zijn georganiseerd voor de behandeling van acute niet-chronische ziekten. In Afrikaanse landen was de behandeling van diabetes net beschikbaar in 2 openbare structuren van de hoofdstad. In deze structuren was het aantal consultaties erg hoog en was er geen mogelijkheid om patiëntenvoorlichting te geven. Deze situatie dwong veel patiënten om tussen de 500 en 1000 km af te leggen voor een diabetesconsult.

Diagnostiek: op alle niveaus waren er problemen met de aanvoer van urinestrips, strips voor glucometers, buisjes voor analyses en reagentia. Dit was echter een probleem omdat de voorraden duur waren.

Educatie: alle studies hebben aangetoond dat het erg moeilijk is om patiënteneducatie te implementeren. Het ontbreken van decentraal overleg maakte het aantal overlegmomenten binnen 3e referentiestructuren immers te belangrijk voor het onderwijs. Ook de beperkte personele en financiële middelen maakten deze opleiding erg moeilijk. Parallel aan deze problemen in het gezondheidssysteem, moet rekening worden gehouden met eetgewoonten voor het opzetten van adequaat onderwijs.

Mali en Tanzania hebben sinds 2003 geavanceerde programma's opgezet om preventie en diabeteszorg te verbeteren in 5 delen: onderzoeksactiviteiten / Decentralisatie van diabeteszorg / Toegang tot medicijnen, analyse en medische apparatuur / ondersteuning bij het opzetten en opzetten van patiëntenverenigingen / primaire preventie Training: Na het opzetten van specifieke modules met gespecialiseerde artsen in Mali, werden 12 diabetesverwijzers opgeleid in 3 regio's van Mali en in 7 communes in de hoofdstad Bamako.

Analyse, medische apparatuur en medicijnen: elke structuur waarin verwijzende artsen werken, is uitgerust met glucometers en urinestrips met een korting van 25 procent op de prijs van verbruiksartikelen. Een werk van enkele maanden met de Centrale Apotheek van Mali (PPM) heeft geleid tot een nationale aanvoer en een sterke daling van de prijzen van insuline (actrapide en insulatard), 2 soorten diabetespillen (glibenclamide en metformine), maatstrips voor ketonen en eiwit in urine, evenals injectiespuiten voor insuline-injecties. Deze nieuwe producten hebben geleid tot een forse kostendaling voor patiënten (50 procent korting voor insuline en prijsdeling door 10 voor diabetespillen). De raadplegingen zijn ook uitgerust voor de preventie en het beheer van diabetes (meetapparatuur, weegschaal, tensiometer, stemvork, monofilament, meetlint, registers enz...) Vereniging: de oprichting van operationele raadplegingen maakte het mogelijk om maand na maand gedecentraliseerde consultaties die een groot aantal patiënten kunnen behandelen. Deze patiënten hebben zich stilaan vereenzelvigd rond deze raadplegingen.

Primaire preventie: brede acties, gebruikmakend van de media en gemeenschapsacties, zijn geïmplementeerd om mensen in interventiegebieden te informeren en op te leiden om een ​​gedragsverandering teweeg te brengen op het gebied van voeding, lichaamsbeweging, maar ook in de begeleiding van patiënten door de gemeenschap.

Onderwijs: Om de zorg voor patiënten te begeleiden, zijn enkele eerste acties ontwikkeld om een ​​opleiding in gezondheidsinstellingen op te starten.

Voor dit project vonden we het nodig om dit project te implementeren in gebieden waar patiënten toegang hebben tot goed uitgeruste consultaties van hoge kwaliteit met beschikbaarheid van testapparatuur en medicatie en sterke associaties.

Werving of benaderingen om het beoogde publiek te bereiken

Een PostT Test Club (PTC) wordt een sociale ondersteuningsclub die doorlopend preventieadvies, onderwijs en ondersteunende diensten biedt aan mensen met diabetes. PTC vormt een belangrijke schakel tussen patiënten, opvoeders en algemeen geneeskundige en sociaaleconomische diensten.

PTC wordt gedefinieerd als clubs, die worden gefaciliteerd door goed opgeleide peer educators, en heeft 3 doelstellingen:

• Sociale en emotionele ondersteuning bieden aan diabetespatiënten
• Om mensen het gevoel te geven dat ze niet geïsoleerd en alleen zijn met hun problemen
• Een manier bieden om mensen te ontmoeten en vrienden te maken
• Om individuen te helpen zelfverzekerder en krachtiger te worden
• Een forum bieden om activiteiten te organiseren
• Verbindingen leggen tussen mensen met verschillende achtergronden
• Om bronnen, ideeën en informatie te delen
• Een publieke stem creëren die tot verandering kan leiden. Hulp bieden bij het dagelijkse management en leven met diabetes
• patiënten in staat stellen de kennis toe te passen die essentieel is om een ​​chronische ziekte beter te kunnen beheersen.
• het mogelijk maken om diabetes te begrijpen en het cardiovasculaire risico te verminderen door te leren omgaan met hun behandeling, dieet en regelmatige fysieke uitgaven.
• Patiënten om de elementen van hun omgeving, hun representaties en gewone gewoonten in te zetten en te analyseren met de kennis uit de medische wereld. Deze analyse van aanwezige elementen moet iedereen in staat stellen relevante en passende beslissingen te nemen (familie, cultuur, economie, sociaal netwerk).

Koppeling bieden aan klinische zorg

• Creëer een netwerk tussen patiëntenclubs en structuren die diabetes in de actiezone beheren
• Definieer een patiëntencircuit in het gebied waar patiëntenclubs patiënten in het beste geval zullen begeleiden in zorgstructuren

De interventiegebieden van het project zijn zo gekozen dat clubs kunnen worden opgericht in gebieden waar:

• De consultaties voor diabetespatiënten zijn functioneel
• Gezondheidsstructuren hebben medicijnen voor de zorg
• Patiëntenverenigingen rond consultaties zijn dynamisch
• Er zal een samenwerkingsovereenkomst worden ondertekend tussen de gezondheidsautoriteiten, patiëntenverenigingen en clubs uit het gebied. De clubs zullen worden geleid door opvoeders die speciaal zijn opgeleid voor diabetespatiënten. Zij zullen worden aangeworven in verenigingen van diabetespatiënten in het gebied waar de club gevestigd zal zijn.

De clubs zullen bestaan ​​uit diabetespatiënten die zullen worden gerekruteerd voor diabetesconsultaties in gezondheidsinstellingen en in de diabetespatiëntenvereniging van het gebied.

Benaderingen voor het implementeren van collegiale ondersteuningsprogramma's die de drie kerncomponenten van collegiale ondersteuning aanpakken:

Het doel van deze methodologie is het opzetten van gecoördineerde opleidings- en onderwijsactiviteiten gericht op populaties met diabetes op basis van een pragmatische benadering van toe-eigening en constructie van kennis die rekening houdt met de individuele, sociale, economische en culturele context. Dit werk wordt geïmplementeerd op basis van groepsmodules die specifiek zijn ontworpen om te worden uitgevoerd: er worden de concrete elementen van te mobiliseren kennis bestudeerd, de acties van de patiënten, de rol van gezondheidswerker die opvoeder is, indicatoren van vooruitgang en monitoring tijdens sessies en op de langetermijn. Elke patiënt wordt ertoe aangezet na te denken over de elementen die bij zijn/haar ziekte betrokken zijn, en de acties die kunnen worden bereikt, rekening houdend met de haalbaarheid in zijn/haar eigen context. De monitoring van het onderwijs wordt voorzien door middel van een gegevenscompendium dat aanwezig is in de individuele boeken die aan het einde van elke onderwijssessie aan de patiënten worden gegeven. De educatieve sessies zijn gebouwd met verwijzing naar het socioconstructivistische leermodel. Theoretisch gelokaliseerd, worden situaties ontwikkeld met verwijzing naar onderzoekswerk uit verschillende domeinen: ze omvatten de medische dimensie (epidemiologie, voeding, endocrinologie) en cognitieve en sociale dimensie van de chronische ziekte (leerpsychologie, gezondheidssociologie, sociale en medische antropologie) . Deze educatieve sessies maken het mogelijk om op een effectieve, meetbare en duurzame manier te werken met de kennis afkomstig uit de medische wetenschappen (inzicht in cardiovasculair risico en diabetes, voedselbeheer, beheer van fysieke activiteit met identificatie van complicaties). Patiënten worden ertoe aangezet hun individuele potentieel en de sociale context waarin ze evolueren te realiseren. Alle samenstellende elementen van de situatie (kennis, representaties van patiënten, opbouw van de leersituatie) worden onderworpen aan een zo objectief mogelijke analyse. Door zich te onderscheiden van het prescriptieve schema dat veel onderwijspraktijken structureert, voldoen deze sessies dubbel aan de huidige behoeften in therapeutisch onderwijs: terwijl ze patiënten toegang geven tot kennis, nemen ze ook deel aan het opzetten van een nieuwe dynamiek in de opleiding van gezondheidswerkers. Deze benadering stelt daarom een ​​synthesevorm voor, in actie van kennis uit verschillende wetenschapsgebieden. De voorstellen voor het begrijpen en evalueren van de impact van de voorlichtingsactie gaan verder dan de gebruikelijke praktijken, aangezien ze de reikwijdte van de gewone gewoonten van patiënten beleggen (die nog onvoldoende is onderzocht). De animatiesessies zullen het volgende mogelijk maken:

• Patiënten de juiste kennis bijbrengen die essentieel is om een ​​chronische ziekte beter te kunnen beheersen.
• Patiënten om diabetes te begrijpen en het cardiovasculaire risico te verminderen door te leren omgaan met hun behandeling, dieet en regelmatige fysieke uitgaven.
• Patiënten om de elementen van hun omgeving, hun representaties en gewone gewoonten in te zetten en te analyseren met de kennis uit de medische wereld. Deze analyse van aanwezige elementen moet iedereen in staat stellen relevante en passende beslissingen te nemen (familie, cultuur, economie, sociaal netwerk).

In de praktijk verloopt de implementatie van de methodiek in 4 fasen:

1. - De training van peer educators die zijn geïdentificeerd en aangeworven om de animaties te leiden
2. - Een eerste cyclus rond de thema's kennis en beheersing van cardiovasculair risico (BD, cholesterol, bloedsuikerspiegel, tailleomtrek, diabetes, behandeling en complicaties). Patiënten werken aan aanpasbare elementen die de gezondheid vanuit vasculair oogpunt beïnvloeden, identificeren acties die een positief effect kunnen hebben op deze elementen, houden rekening met feiten uit het echte leven en kiezen een realistische actie die moet worden uitgevoerd 3- Een eerste cyclus over voedsel controleren (balans, vet, koolhydraten). Vetopname: analyseer en vergelijk voedingsmiddelen die verschillende hoeveelheden vetten bevatten, identificeer het gehalte aan onverzadigd en verzadigd vet, evalueer en corrigeer de hoeveelheid vetten in de voeding indien nodig; de relatie begrijpen tussen vetten, viscerale adipositas en regulering van de glykemie 4- Een eerste cyclus over de thema's fysieke activiteit. Oefening: kwantificeer wekelijks zijn/haar eigen fysieke activiteit, vergelijk met aanbevelingen, analyseer de omstandigheden en de haalbaarheid om deze in het echte leven uit te voeren.

In het kader van deze 3 voorlichtingssessies moeten patiënten:

• Analyseer kennis die in verschillende vormen voorkomt, ook in vormen die zijn toegesneden op ongeletterde en ongeschoolde patiënten (kleurcodes, aanwezigheid van foto's)
• Handelen op basis van kennis: de patiënt observeert, maakt hypothesen, test, vergelijkt, leidt af, analyseert en legt verbanden.
• Interactie met andere leerlingen, wat het onderwijs zijn sociale dimensie geeft.

Tijdens elke vormingssessie wordt er in interactieve workshops gewerkt aan: een evenwichtige voeding, koolhydraten in de voeding, cardiovasculair risico en inzicht in diabetes. Voor elke situatie wordt een eendaagse training gegeven door getrainde peer educators met theoretische input over de behandelde kwestie, praktijksituatie, analyses van problemen buiten het kader en ingebracht in "veiligheidseducatie". Deze trainingsdagen zullen worden uitgevoerd met 8-10 patiënten (1H 30) en er zullen 3 bijeenkomsten plaatsvinden over een periode van 2 tot 3 maanden. De educatieve boekjes zullen aan het einde van de bijeenkomst beschikbaar zijn voor patiënten.

De implementatie van deze alomvattende methodologie, inclusief de selectie van actiegebieden, de rekrutering van opvoeders en patiënten en de implementatie van onderwijs via de leernesten, zal ondersteuning mogelijk maken door:

1. - Hulp bij het dagelijks beheer en het leven met diabetes: het bieden van begrijpelijke en besproken ondersteuning aan patiënten in de situatie vergemakkelijkt de toe-eigening van kennis in de loop van de tijd: het geschreven materiaal wordt ontdekt, benaderd en onderhandeld in de situatie, met de hulp van de opvoeder. De patiënt neemt het geschreven materiaal mee naar huis en bewaart het zorgvuldig om de monitoring en het dagelijks beheer van zijn diabetes en zijn leven op lange termijn te kunnen organiseren.
2. - Sociale en emotionele ondersteuning: de methodologie van de werving van patiënten en opvoeders via patiëntenverenigingen en educatieve clubs zal een zeer sterke sociale en emotionele ondersteuning aan patiënten bieden. De methodologie voor groepseducatie zal patiënten ook in staat stellen elkaar te ondersteunen. Inderdaad, het werk in interactie met andere studenten geeft het onderwijs een dimensie die een zeer sterke emotionele ondersteuning mogelijk maakt. De mogelijkheid om het onderhandelde en uitgewerkte schriftelijke materiaal in de situatie (boekjes) te bewaren, zal informatie verspreiden binnen de familie en/of het sociale netwerk van de getrainde patiënt (zonder risico op kennistransformatie, aangezien het boekje een referentie is). Deze mogelijkheid verhoogt het aantal mensen dat op de hoogte is van de preventie van chronische ziekten, het voorkomen van complicaties, maar maakt het ook mogelijk om de nodige informatie naar de familie en het sociale netwerk van de gevormde patiënt te brengen, wat de sociale en emotionele steun aan de patiënt zal versterken.
3. - Koppeling aan klinische zorg: Bij de keuze van de interventiegebieden voor Mali en Tanzania is rekening gehouden met de gebieden waar de patiëntenzorg compleet is met: een effectief en operationeel diabetesconsult, beschikbare medicijnen en een dynamische diabetespatiëntenvereniging. Op deze gebieden is de aanpak geïntegreerd. De toevoeging van de onderwijsmethodiek door de opvoeders zal een volgende stap betekenen in de zorgpiramide van diabetes. Alle gezondheidswerkers van het gebied zullen worden betrokken bij de uitvoering en monitoring van het proces. Naast de rol van opvoeder zullen opvoeders ook worden opgeleid om patiënten te begeleiden in gezondheidsinstellingen die diabetes in het interventiegebied behandelen. Alle peer educators krijgen een tool die het circuit van de patiënt in het interventiegebied voorstelt en geven deze aan elke patiënt tijdens de animaties. Ten slotte mogen patiënten na de bijeenkomsten elkaar vergezellen in het gezondheidssysteem.

Benaderingen van evaluatie

Experimenteel ontwerp. we willen graag een specifiek evaluatieontwerp en eindpuntmetingen voorstellen voor onze onderzoekslocatie. We stellen een klassiek gerandomiseerd gecontroleerd experimenteel (RCT) ontwerp voor, met randomisatie op persoonsniveau na werving, geïnformeerde toestemming en het verzamelen van basisgegevens. Gezien de potentiële waarde van collegiale ondersteuning voor de 240 miljoen mensen met diabetes wereldwijd, van wie de grote meerderheid NIET in geïndustrialiseerde landen woont [30 ], zou het tragisch zijn om de kans te verspillen om collegiale ondersteuning in Afrika te evalueren door een ontwerp te gebruiken dat is niet meteen overtuigend voor alle betrokkenen, inclusief de donoragentschappen en landen die gevraagd zullen worden om een ​​groot deel van de toekomstige uitrol van collegiale ondersteuning te financieren, maar kan nogal wantrouwend staan ​​tegenover "bewijs" van potentiële hulpontvangers. Wijdverbreide erkenning van onze resultaten door donoren en Afrikaanse leiders en clinici, die alleen kan komen door publicatie in een wereldwijd tijdschrift als Lancet of BMJ of PLOS Medicine, vereist ook een zo sterk mogelijke experimentele opzet.

Het RCT-ontwerp biedt de grootst mogelijke interne validiteit en we zien er in onze setting geen redelijk alternatief voor. Een gerandomiseerd ontwerp op persoonsniveau is ook verrassend goed mogelijk in Mali. Op deze locaties hebben we al een goed functionerend klinisch systeem voor diabeteszorg gerealiseerd dat zorg kan bieden die aan de richtlijnen voldoet (gebaseerd op Afrikaanse regionale diabetesrichtlijnen en IDF-richtlijnen voor arme en ontwikkelingslanden). Daarom kan de volgende stap, de introductie van programma's voor ondersteuning door collega's, worden bereikt zonder significante kruisbesmetting te veroorzaken; dat wil zeggen, de oprichting van peer-ondersteuningsgroepen zal geen grote veranderingen in het zorgverleningsproces veroorzaken die zullen overslaan naar controlegroeponderwerpen. Bovendien, omdat face-time met artsen en arts-verlengers zo beperkt is in verarmde omgevingen als de onze, voorzien we niet veel ruimte voor artsen (die niet blind kunnen zijn voor experimentele opdracht) om de behandeling van controles op een compenserende manier te veranderen. Om dit te voorkomen, zullen we echter alle relevante zorgverleners trainen in het belang van het handhaven van experimentele scheiding, en zullen we alle diabetesgerelateerde behandelingen volgen om eventuele vooroordelen op te sporen.

Uitkomstmaatregelen. We stellen verandering in HbA1c voor als de primaire studiemaat omdat (a) het een "harde" maat is die niet onderhevig is aan variabiliteit op korte termijn of aan de sociale wenselijkheid die zelfgerapporteerde gegevens kan beïnvloeden; (b) het reageert direct op de volledige breedte van het gedrag dat peer-support wil veranderen, van dieet en lichaamsbeweging tot zelfcontrole van de glucosespiegel tot correct gebruik van medicijnen; en (c) het is de fysiologische parameter die voor personen met diabetes het meest urgent is om te verbeteren. Naast HbA1c stellen wij ook voor veranderingen in systolische en diastolische bloeddruk en gewicht te meten.

Methode voor de randomisatie Patiënten worden geselecteerd in de lijst van diabetespatiënten die worden gevolgd in de twee consultaties diabetes in Sikasso.

Van deze genummerde lijst wordt via een willekeurige getallentabel geloot om de interventiegroep te vormen. Van deze genummerde lijst wordt er geloot via een tabel met willekeurige getallen om de controlegroep te vormen. We zullen verifiëren dat alle patiënten die willekeurig zijn geselecteerd om deze groepen te vormen, voldoen aan de criteria voor opname van groepen (zie hieronder). De randomisatielijst wordt bijgehouden door de hoofdonderzoeker van het onderzoek.

Berekening van de omvang van de studie

In deze studie werden patiënten gerandomiseerd in 2 groepen:

• Groep 1: Interventie onderwijspeergroep verbonden aan het traditionele onderwijs
• Groep 2: klassiek onderwijs zonder tussenkomst met peer education

Aangenomen wordt dat in de referentiegroep de waarde van HbA1c 8,5% was met een correcte standaarddeviatie van 1,5, ter correctie (vorige studie uitgevoerd in het kader van de ngo Health Diabetes Mali aan de gang gepubliceerd) en we zijn van mening dat de strategie zou zijn interessant als de geschatte waarde van het gemiddelde HbA1c met 1 procentpunt HbA1c en standaarddeviatie van 0,5..

In deze situatie, met een risico α van 5% en power 1-β van 80%, moet elke groep 60 patiënten bevatten. Om een ​​deel van de patiënten weer te geven dat tot 20% is verloren voor follow-up, hebben we besloten om 75 patiënten per groep te rekruteren, wat in totaal 150 patiënten was

Criteria om in aanmerking te komen De studie zal worden uitgevoerd onder patiënten met diabetes type 2, gevolgd in de gedecentraliseerde eenheden van de stad Sikasso (derde administratieve regio van Mali). De voorkeursmethode voor patiënten wordt beschreven in de bovenstaande paragraaf. De werving vindt plaats in de maanden juni-juli 2010.

Inclusiecriteria

• Patiënten worden behandeld op units diabetes in het interventiegebied en voeren regelmatig consultaties uit
• Patiënten met type 2 diabetische insuline behandeld of onbehandeld
• Slecht gecontroleerde diabetes met HbA1c ≥ 8%
• Patiënten die ermee instemden het hele proces van peer education te ondergaan
• Patiënten die ermee instemden alle biologische maatregelen uit het protocol uit te voeren
• Patiënten van 30-80 jaar

Criteria voor niet-opneming

• Diabetespatiënten die hun controle-eenheden op het gebied van diabetesinterventie niet uitvoeren
• Patiënten met diabetes volgden in afdelingen van het interventiegebied maar kwamen niet regelmatig op consult
• Patiënten met diabetes type 1
• Schaalbare ernstige complicaties binnen 3 maanden voorafgaand aan infectie, complicaties hartaandoeningen, ernstige nieraandoeningen
• Geassocieerde ziekten bedreigend of vitaal functioneel
• Weigering om deel te nemen aan het onderzoek

Databeheer en analyse

Gegevensbeheer. We stellen voor om te eisen dat onderzoeksgegevens worden ingevoerd en geverifieerd (opnieuw ingevoerd) vanaf onderzoekssites via internet, zoals we momenteel doen in ons onderzoek in meerdere landen naar de impact van diabetes, met behulp van een SQL-interface die samenwerkt met EPI-Info . Door unieke veldnummers voor elk antwoorditem te geven, kan de vergelijkbaarheid worden behouden ondanks vertalingen van tekst en meer inhoudelijke variaties die van site tot site nodig kunnen zijn. Webgebaseerde gegevensinvoer kan nu zelfs vanuit steden in Afrika worden bereikt en we zullen dit voor onze eigen gegevens doen, zelfs als er geen programmabreed webgebaseerd gegevensinvoersysteem is ontwikkeld. . Wij stellen voor om de papieren studieformulieren op te slaan in afgesloten kasten onder toezicht van de PI's in Bamako, Mali.