Próba ustrukturyzowanej interwencji edukacyjnej prowadzonej przez edukatorów rówieśniczych w celu poprawy HbA1c u pacjentów z cukrzycą typu 2 w regionie Sikasso w Mali

TŁO I UZASADNIENIE

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że liczba osób dotkniętych cukrzycą wzrośnie ze 171 milionów w 2000 r. do 366 milionów w 2030 r., co odpowiada rozpowszechnieniu od 2,8% do 4,4% przy założeniu, że otyłość będzie postępować. Kraje rozwijające się będą wówczas reprezentować 76% światowych chorych na cukrzycę. Wzrost ten uzasadnił alarmujący raport wydany przez WHO w 2005 r. dotyczący szybkiej mobilizacji w zakresie tych nowych potrzeb zdrowotnych. Dostęp do opieki, leczenia, edukacji i opieki nad powikłaniami związanymi z cukrzycą jest kluczowym elementem rezolucji przyjętej przez ONZ w grudniu 2006 r. w sprawie cukrzycy w celu ochrony osób chorych na cukrzycę przed sytuacjami wykluczenia i zwiększonej podatności na zagrożenia. W krajach rozwijających się eksplozja epidemii cukrzycy i innych chorób przewlekłych jest bezpośrednią konsekwencją powszechnego występowania nadwagi i otyłości. Dla krajów rozwijających się główny wzrost otyłości, który dotyczy zarówno klas wyższych, jak i klas ludowych, jest zasadniczo związany z pojawieniem się przemiany żywieniowej, rozumianej jako stopniowa zmiana sposobu żywienia, w tym wyraźny wzrost spożycia tłuszczów pochodzenia zwierzęcego. Wreszcie, wzrost otyłości w krajach południowych, a tym samym pojawienie się chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca, jest wzmacniany przez wzrost średniej długości życia i wzrost braku aktywności fizycznej. Edukacja na temat cukrzycy jest znana pod kilkoma nazwami: edukacja pacjenta, edukacja terapeutyczna pacjenta. Wszystkie te terminy stawiają pytania o miejsce osoby chorej na cukrzycę w ciągłym postępie polegającym na stałej komunikacji z zespołem opiekuńczym i koordynacji programu opieki. Edukacja terapeutyczna w coraz większym stopniu staje się modelem opieki nad chorymi na cukrzycę. Rzeczywiście, cukrzyca jest złożonym schorzeniem, które wymaga skutecznego postępowania medycznego ze strony opiekunów i dobrego samodzielnego postępowania ze strony osoby z cukrzycą. To podwójne podejście pomaga promować wybór zdrowego stylu życia, poprawiać jakość życia oraz zmniejszać bezpośrednie i pośrednie koszty zdrowotne ponoszone przez społeczeństwo. Ustanowione podejścia edukacyjne muszą uwzględniać krytyczną i fundamentalną rolę czynników psychospołecznych dla skutecznej edukacji diabetologicznej. W 1914 roku Elliott Joslin opublikował książkę, w której podkreślił znaczenie szkolenia pielęgniarek do udziału w edukacji na temat cukrzycy i jej leczenia [10]. W 1936 roku pojawiła się insulina i rozwinęło się specjalistyczne pielęgniarstwo diabetologiczne. Stało się jasne, że pielęgniarki powinny rozwijać swoje umiejętności w zakresie edukacji i poradnictwa oraz wiedzy specjalistycznej w opiece klinicznej. Publikacja wyników badań DCCT w 1993 r. i UKPDS w 1998 r. zmieniła postępowanie diabetologiczne, począwszy od prostego obniżania glikemii i ciśnienia tętniczego, poprzez aktywne zapobieganie powikłaniom, aż po intensyfikację leczenia. Był to punkt zwrotny w roli edukatora diabetologicznego. W krajach rozwiniętych edukatorzy diabetologiczni rozpoczęli od rozważenia kluczowych aspektów dostosowywania dawek insuliny, zmiany nawyków żywieniowych i badań przesiewowych w kierunku powikłań, torując drogę do pracy wyspecjalizowanych pielęgniarek i innych opiekunów, takich jak dietetycy, pedicure w edukacji diabetologicznej. W kilku badaniach w krajach rozwiniętych podkreślono wyzwanie dla pracowników służby zdrowia związane z wdrażaniem działań edukacyjnych dla pacjentów. Niezależnie od uwzględnienia różnych kontekstów kulturowych, barierami często opisywanymi przez profesjonalistów w ustanowieniu skutecznej edukacji pacjentów są dostępność czasu oraz nieadekwatność początkowego i ustawicznego szkolenia. W szpitalu szczególny kontekst, w którym miały miejsce sytuacje edukacyjne, niekoniecznie zachęca do skutecznego wdrażania profilaktyki i praktyk zdrowotnych w życiu codziennym. W kontekście afrykańskich systemów opieki zdrowotnej, które łączą niskie zasoby ludzkie i finansowe z bardzo dużą rotacją personelu, bardzo trudno jest ustalić konkretne programy nauczania dla edukatorów diabetologicznych, ale także zmobilizować personel medyczny specjalnie do tego zadania. W tych szczególnych warunkach zaangażowanie rówieśników w pomoc w codziennym leczeniu i życiu z cukrzycą, wsparcie społeczne i emocjonalne oraz powiązanie z opieką kliniczną wydaje się idealnym uzupełnieniem organizacji opieki diabetologicznej w tych krajach. Przeglądy kilku badań wykazały bardzo pozytywne wyniki tego podejścia, które można wdrożyć, stosując kilka modeli metodologicznych. W tym badaniu zdecydowaliśmy się wdrożyć i ocenić wpływ metodologii: Podejście Learning Nests: Edukacja grupowa skupiająca się na zrozumieniu kluczowych pojęć i interakcji z kontekstem społecznym. To podejście opracowane przez pracowników służby zdrowia i przedstawicieli nauk humanistycznych wydaje się najlepiej pasować do kontekstów społeczno-ekonomicznych i kulturowych występujących w Afryce. Opiera się na 5 zasadach - budowaniu i organizowaniu sytuacji edukacyjnych, które są oparte na danych naukowych z zakresu nauk medycznych i społecznych/humanistycznych (socjokonstruktywizm, dydaktyka, uczenie się dorosłych):

• Integracja kontekstu życia w kształtowaniu sytuacji edukacyjnej
• Praca nad wymiarem operacyjnym (wykorzystanie wiedzy do działania, podejmowanie decyzji przez uczącego się), przy wsparciu poszczególnych zeszytów (dla nauczyciela i dla ucznia)
• Intymne sprzężenie szkolenia nauczycieli i sytuacji edukacyjnych dla uczniów
• Realizacja w programie wieloletnim, z precyzyjnymi wskaźnikami rezultatów

METODY

Docelowi odbiorcy i otoczenie

Bezpośredni beneficjenci w Mali 150 pacjentów z cukrzycą, do których działania bezpośrednio dotarły 7 edukatorów rówieśniczych przeszkolonych w obszarach działania wybranych w Mali 30 pracowników służby zdrowia z obszarów działania wybranych w Mali Rodziny i krewni pacjentów, do których dotarli animacje w 2 krajach (40 000 osoby)

Beneficjenci pośredni w Mali Wszyscy pacjenci z cukrzycą w Mali (3% dorosłej populacji) Wszyscy pracownicy służby zdrowia zaangażowani w opiekę nad cukrzycą i chorobami niezakaźnymi w Mali Malijskie systemy opieki zdrowotnej poprzez poprawę monitorowania pacjentów z cukrzycą i ograniczenie powikłań związanych z cukrzycą populacji Mali poprzez zmniejszenie czynników ryzyka cukrzycy i chorób niezakaźnych oraz podniesienie jakości życia

Pośredni beneficjenci w Afryce Pacjenci z cukrzycą z francusko- i anglojęzycznych krajów afrykańskich, którzy skorzystają z opracowanej metodologii i narzędzi Pracownicy służby zdrowia zaangażowani w opiekę nad cukrzycą we francusko- i anglojęzycznych krajach afrykańskich Systemy opieki zdrowotnej i populacje tych krajów

Ogólna opieka nad cukrzycą dostępna dla docelowych odbiorców

W latach 2000-2003 przeprowadzono wiele badań w celu zidentyfikowania problemów w zapobieganiu i leczeniu cukrzycy w Afryce. Badania te wykazały podobne wyniki:

System opieki zdrowotnej: obecność insuliny, strzykawek i sprzętu do badań jest niezbędna, ale niewystarczająca. Musi temu towarzyszyć system opieki zdrowotnej z wyszkolonym personelem i istniejącymi strukturami. Systemy opieki zdrowotnej w Afryce Subsaharyjskiej są zorganizowane w celu leczenia ostrych, nie przewlekłych chorób. W krajach afrykańskich zarządzanie cukrzycą było dostępne tylko w 2 publicznych strukturach stolicy. W tych strukturach liczba porad była bardzo duża i nie było możliwości prowadzenia edukacji pacjentów. Sytuacja ta zmusiła wielu pacjentów do przejechania od 500 do 1000 km, aby odbyć konsultację diabetologiczną.

Diagnostyka: były problemy na wszystkich poziomach z dostawami pasków do moczu, pasków do glukometrów, probówek do analiz i odczynników. Był to jednak problem, ponieważ materiały eksploatacyjne były drogie.

Edukacja: Wszystkie badania wykazały duże trudności we wdrażaniu edukacji pacjentów. Rzeczywiście, brak zdecentralizowanych konsultacji sprawił, że liczba konsultacji w ramach 3. struktur referencyjnych była zbyt ważna dla edukacji. Ograniczone zasoby ludzkie i finansowe również bardzo utrudniały tę edukację. Równolegle do tych problemów w systemie opieki zdrowotnej należy wziąć pod uwagę nawyki żywieniowe, aby zapewnić odpowiednią edukację.

Od 2003 roku Mali i Tanzania stworzyły zaawansowane programy mające na celu poprawę profilaktyki i opieki diabetologicznej w 5 częściach: działalność badawcza / Decentralizacja opieki diabetologicznej / Dostęp do leków, analiz i sprzętu medycznego / wsparcie tworzenia i zakładania stowarzyszeń pacjentów / podstawowe Szkolenie profilaktyczne: Po utworzeniu specjalnych modułów z lekarzami specjalistami w Mali przeszkolono 12 lekarzy skierowań na cukrzycę w 3 regionach Mali iw 7 gminach stolicy Bamako.

Analizy, sprzęt medyczny i lekarstwa: każda struktura, w której pracują lekarze skierowani, została wyposażona w glukometry i paski moczowe przy spadku ceny materiałów eksploatacyjnych o 25 proc. Kilkumiesięczna współpraca z Centralną Apteką Mali (PPM) zaowocowała ogólnokrajową podażą i gwałtownym spadkiem cen insuliny (actrapide i insulatard), 2 rodzajów tabletek na cukrzycę (glibenklamid i metformina), pasków pomiarowych do ketonów i białka w mocz, a także strzykawki do wstrzykiwań insuliny. Te nowe produkty doprowadziły do ​​gwałtownego spadku kosztów dla pacjentów (50-procentowa zniżka na insulinę i podział ceny przez 10 na tabletki przeciwcukrzycowe). Poradnie zostały również wyposażone w sprzęt do profilaktyki i leczenia cukrzycy (aparaty pomiarowe, waga, tensjometr, kamerton, żyłka, taśma miernicza, rejestry itp.) Stowarzyszenie: powołanie poradni operacyjnych umożliwiło z miesiąca na miesiąc zdecentralizowane konsultacje, które mogą objąć opieką ogromną liczbę pacjentów. Ci pacjenci stopniowo zrzeszali się wokół tych konsultacji.

Profilaktyka pierwotna: realizowane są szeroko zakrojone akcje, z wykorzystaniem mediów i akcji społecznych, informujące i edukujące ludzi w obszarach interwencji, aby doprowadzić do zmiany zachowań w zakresie diety, aktywności fizycznej, ale także towarzyszenia pacjentom przez społeczność.

Edukacja: Aby towarzyszyć opiece nad pacjentami, opracowano pierwsze działania mające na celu rozpoczęcie edukacji w placówkach służby zdrowia.

W przypadku tego projektu uznaliśmy za konieczne wdrożenie tego projektu w obszarach, w których pacjenci mają dostęp do wyposażonych wysokiej jakości konsultacji z dostępnością sprzętu do badań i leków oraz silnymi skojarzeniami.

Rekrutacja lub podejścia do dotarcia do docelowych odbiorców

Klub testowy PosT (PTC) będzie klubem wsparcia społecznego, który zapewnia bieżące doradztwo w zakresie profilaktyki, edukacji i usług wsparcia dla osób chorych na cukrzycę. PTC stanowi ważny związek między pacjentami, edukatorami oraz ogólnymi usługami medycznymi i społeczno-ekonomicznymi.

PTC zostaną zdefiniowane jako kluby, które są prowadzone przez dobrze wyszkolonych edukatorów rówieśniczych i będą miały 3 cele:

• Zapewnienie wsparcia społecznego i emocjonalnego pacjentom z cukrzycą
• Aby pomóc ludziom poczuć, że nie są odizolowani i sami ze swoimi problemami
• Aby zapewnić sposób na poznawanie ludzi i nawiązywanie przyjaźni
• Aby pomóc osobie stać się bardziej pewną siebie i potężną
• Aby zapewnić forum do organizowania działań
• Tworzenie powiązań między ludźmi z różnych środowisk
• Dzielenie się zasobami, pomysłami i informacjami
• Stworzenie publicznego głosu, który może prowadzić do zmian. Pomoc w codziennym postępowaniu i życiu z cukrzycą
• umożliwienie pacjentom odpowiedniej wiedzy niezbędnej do lepszego leczenia chorób przewlekłych.
• pozwalają zrozumieć cukrzycę i zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe poprzez naukę zarządzania ich leczeniem, dietą i regularnymi wydatkami fizycznymi.
• Pacjentów do zestawienia i analizy elementów ich otoczenia, ich reprezentacji i zwyczajowych nawyków z wiedzą pochodzącą z dziedziny medycyny. Ta analiza obecnych elementów powinna pozwolić każdemu na podjęcie odpowiednich i właściwych decyzji (rodzina, kultura, ekonomia, sieć społeczna).

Aby zapewnić powiązanie z opieką kliniczną

• Stwórz sieć pomiędzy klubami pacjentów i strukturami zarządzającymi cukrzycą w strefie działania
• Zdefiniuj obwód pacjenta w obszarze, w którym kluby pacjentów będą towarzyszyć najlepiej pacjentom w strukturach opieki

Obszary interwencji projektu zostały tak dobrane, aby kluby mogły powstawać na terenach, gdzie:

• Konsultacje dla chorych na cukrzycę mają charakter funkcjonalny
• Struktury zdrowia mają leki do pielęgnacji
• Skojarzenia pacjentów wokół konsultacji są dynamiczne
• Zostanie podpisana umowa partnerska między władzami ds. zdrowia, stowarzyszeniami pacjentów i klubami z regionu. Kluby będą prowadzone przez edukatorów, którzy są specjalnie przeszkoleni dla pacjentów z cukrzycą. Będą oni rekrutowani w stowarzyszeniach chorych na cukrzycę na terenie, na którym będzie zlokalizowany klub.

Kluby będą utworzone z pacjentów z cukrzycą, którzy będą rekrutowani do konsultacji diabetologicznych w placówkach służby zdrowia oraz w stowarzyszeniu pacjentów z cukrzycą na danym obszarze.

Podejścia do wdrażania programów wzajemnego wsparcia, które odnoszą się do trzech podstawowych elementów wzajemnego wsparcia:

Celem tej metodologii jest ustanowienie skoordynowanych działań szkoleniowych i edukacyjnych skierowanych do populacji z cukrzycą w oparciu o pragmatyczne podejście do zawłaszczania i konstruowania wiedzy uwzględniającej indywidualny, społeczny, ekonomiczny i kulturowy kontekst. Ta praca jest realizowana na podstawie modułów grupowych specjalnie zaprojektowanych w ich prowadzeniu: badane są konkretne elementy wiedzy do mobilizacji, działania pacjentów, rola pracownika służby zdrowia, który jest edukatorem, wskaźniki postępów i monitorowanie podczas sesji i na długoterminowy. Każdy pacjent jest zachęcany do rozważenia elementów związanych z jego/jej chorobą oraz działań, które można osiągnąć, biorąc pod uwagę wykonalność w jego/jej własnym kontekście. Monitoring edukacji przewidziany jest poprzez kompendium danych zawarte w poszczególnych zeszytach, które otrzymują pacjenci na zakończenie każdej sesji edukacyjnej. Sesje edukacyjne budowane są w nawiązaniu do socjokonstruktywistycznego modelu uczenia się. Teoretycznie umiejscowione sytuacje rozwijane są w odniesieniu do prac badawczych pochodzących z różnych dziedzin: obejmują wymiar medyczny (epidemiologia, żywienie, endokrynologia) oraz poznawczy i społeczny wymiar choroby przewlekłej (psychologia uczenia się, socjologia zdrowia, antropologia społeczna i medyczna) . Sesje edukacyjne pozwalają w efektywny, ocenialny i trwały sposób przepracować wiedzę pochodzącą z nauk medycznych (zrozumienie ryzyka sercowo-naczyniowego i cukrzycy, zarządzanie żywnością, zarządzanie aktywnością fizyczną z identyfikacją powikłań). Pacjentom uświadamia się ich indywidualny potencjał i konteksty społeczne, w których ewoluują. Wszystkie elementy składowe sytuacji (wiedza, reprezentacje pacjentów, konstrukcja sytuacji uczenia się) podlegają szczegółowej analizie, która ma być maksymalnie obiektywna. Wybijając się z normatywnego schematu, który strukturalizuje wiele praktyk edukacyjnych, sesje te podwójnie odpowiadają aktualnym potrzebom edukacji terapeutycznej: umożliwiając pacjentom dostęp do wiedzy, jednocześnie przyczyniają się do tworzenia nowej dynamiki w szkoleniu pracowników służby zdrowia. Podejście to proponuje zatem formę syntezy, w działaniu wiedzy z różnych dziedzin nauki. Propozycje rozumienia i oceny oddziaływania działań edukacyjnych wykraczają poza utarte praktyki, gdyż obejmują zakres zwyczajnych nawyków pacjentów (które wciąż są niedostatecznie rozpoznane). Sesje animacji pozwolą na:

• Pacjenci do odpowiedniej wiedzy, która jest niezbędna do lepszego zarządzania chorobami przewlekłymi.
• Pacjenci, aby zrozumieć cukrzycę i zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe, ucząc się, jak zarządzać swoim leczeniem, dietą i regularnymi wydatkami fizycznymi.
• Pacjentów do zestawienia i analizy elementów ich otoczenia, ich reprezentacji i zwyczajowych nawyków z wiedzą pochodzącą z dziedziny medycyny. Ta analiza obecnych elementów powinna pozwolić każdemu na podjęcie odpowiednich i właściwych decyzji (rodzina, kultura, ekonomia, sieć społeczna).

W praktyce wdrożenie metodyki odbywa się w 4 etapach:

1. - Szkolenie edukatorów rówieśniczych, którzy zostali zidentyfikowani i zrekrutowani do prowadzenia animacji
2. - Wstępny cykl poświęcony tematom wiedzy i kontroli ryzyka sercowo-naczyniowego (ciśnienie tętnicze, cholesterol, cukier we krwi, pomiar talii, cukrzyca, leczenie i powikłania). Pacjenci pracują nad modyfikowalnymi elementami wpływającymi na zdrowie z punktu widzenia naczyniowego, identyfikują działania, które mogą mieć pozytywny wpływ na te elementy, biorą pod uwagę fakty z prawdziwego życia i wybierają realistyczne działanie do wykonania 3- Cykl wstępny na temat żywienia kontrolowanie (bilans, tłuszcz, węglowodany). Spożycie tłuszczów: analizuj i porównuj żywność zawierającą różne ilości tłuszczów, identyfikuj zawartość tłuszczów nienasyconych i nasyconych, oceniaj i w razie potrzeby koryguj ilość tłuszczów w diecie; zrozumieć związek między tłuszczami, otyłością trzewną i regulacją glikemii. 4- Wstępny cykl na temat aktywności fizycznej. Ćwiczenie: cotygodniowe określanie ilości własnej rzeczywistej aktywności fizycznej, porównywanie z zaleceniami, analizowanie warunków i możliwości wdrożenia jej w prawdziwym życiu.

W ramach tych 3 sesji edukacyjnych pacjenci zobowiązani są do:

• Analizuj wiedzę, która pojawia się w różnych formach, w tym form dostosowanych do pacjentów niepiśmiennych i niewykształconych (kody kolorów, obecność fotografii)
• Działanie w oparciu o wiedzę: pacjent obserwuje, stawia hipotezy, testuje, porównuje, wnioskuje, analizuje i łączy.
• Interakcja z innymi uczniami, która nadaje edukacji wymiar społeczny.

Podczas każdej sesji edukacyjnej interaktywne warsztaty pozwolą pracować nad: zbilansowaną dietą, węglowodanami w diecie, ryzykiem sercowo-naczyniowym i zrozumieniem cukrzycy. Dla każdej sytuacji jednodniowe szkolenie zostanie przeprowadzone przez przeszkolonych edukatorów rówieśniczych z wkładem teoretycznym w omawiane zagadnienie, w praktyce sytuacja, analizy zagadnień wykraczających poza ramy i umieszczone w „edukacji bezpieczeństwa”. Te dni szkoleniowe będą realizowane z 8-10 pacjentami (1H 30) i odbędą się 3 spotkania w okresie od 2 do 3 miesięcy. Broszury edukacyjne będą dostępne dla pacjentów pod koniec spotkania.

Wdrożenie tej kompleksowej metodyki, obejmującej wybór obszarów działania, rekrutację edukatorów, a także pacjentów oraz realizację edukacji poprzez gniazda edukacyjne, pozwoli na wsparcie poprzez:

1. - Pomoc w codziennym postępowaniu i życiu z cukrzycą: zapewnienie pacjentom wsparcia zrozumiałego i omówionego w danej sytuacji ułatwia przyswojenie wiedzy w czasie: materiały pisane są odkrywane, omawiane i negocjowane w sytuacji, z pomocą edukatora. Pisemne materiały pacjent zabiera do domu i starannie je przechowuje, aby mieć możliwość zorganizowania monitorowania i codziennego zarządzania swoją cukrzycą i swoim życiem w perspektywie długoterminowej.
2. - Wsparcie społeczne i emocjonalne: metodologia rekrutacji pacjentów i edukatorów poprzez stowarzyszenia pacjentów i kluby edukacyjne zapewni pacjentom bardzo silne wsparcie społeczne i emocjonalne. Metodologia edukacji grupowej pozwoli również pacjentom na wzajemne wspieranie się. Rzeczywiście, praca w interakcji z innymi studentami nadaje edukacji wymiar pozwalający na bardzo silne wsparcie emocjonalne. Możliwość przechowywania materiału pisemnego wynegocjowanego i przepracowanego w sytuacji (zeszyty), pozwoli na rozpowszechnianie informacji w rodzinie lub/i w sieci społecznej szkolonego pacjenta (bez ryzyka transformacji wiedzy, ponieważ zeszyt jest odniesieniem). Możliwość ta zwiększa liczbę osób informowanych o profilaktyce chorób przewlekłych, zapobieganiu powikłaniom, ale także pozwala na przekazanie niezbędnych informacji rodzinie i sieci społecznej kształtowanego pacjenta, co wzmocni wsparcie społeczne i emocjonalne niesione pacjentowi.
3. - Powiązanie z opieką kliniczną: Wyboru obszarów interwencji dla Mali i Tanzanii dokonano z uwzględnieniem obszarów, w których opieka nad pacjentami obejmuje: skuteczną i operacyjną konsultację diabetologiczną, dostępne leki i dynamiczne stowarzyszenie pacjentów z cukrzycą. W tych obszarach podejście jest zintegrowane. Dodanie metodyki edukacji przez edukatorów będzie stanowić kolejny krok w piramidzie opieki nad cukrzycą. Wszyscy pracownicy służby zdrowia na tym obszarze będą zaangażowani we wdrażanie i monitorowanie procesu. Oprócz roli edukatora, edukatorzy zostaną również przeszkoleni do towarzyszenia pacjentom w placówkach służby zdrowia zajmujących się cukrzycą na obszarze interwencji. Wszyscy edukatorzy rówieśniczy otrzymają narzędzie przedstawiające obwód pacjenta w obszarze interwencji i przekażą je każdemu pacjentowi podczas animacji. Wreszcie po spotkaniach pacjenci mogą sobie towarzyszyć w systemie ochrony zdrowia.

Podejścia do oceny

Eksperymentalny projekt. chcielibyśmy zaproponować konkretny projekt oceny i pomiary punktów końcowych dla naszego ośrodka badawczego. Proponujemy klasyczny, randomizowany, kontrolowany projekt eksperymentalny (RCT), z randomizacją na poziomie osoby po rekrutacji, świadomej zgodzie i zebraniu danych wyjściowych. Biorąc pod uwagę potencjalną wartość wsparcia rówieśniczego dla 240 milionów osób chorych na cukrzycę na całym świecie, z których znaczna większość NIE mieszka w krajach uprzemysłowionych [30 ], tragedią byłoby zmarnowanie możliwości oceny wsparcia rówieśniczego w Afryce za pomocą projektu, który nie jest od razu przekonujący dla wszystkich zainteresowanych, w tym agencji darczyńców i krajów, które zostaną poproszone o sfinansowanie znacznej części przyszłego wprowadzenia wzajemnego wsparcia, ale mogą być dość podejrzliwe wobec „dowodów” od potencjalnych odbiorców pomocy. Powszechne uznanie naszych wyników przez darczyńców oraz afrykańskich liderów i klinicystów, które może pochodzić tylko z publikacji w światowym czasopiśmie, takim jak Lancet, BMJ lub PLOS Medicine, również wymaga możliwie najsilniejszego projektu eksperymentalnego.

Projekt RCT zapewnia największą możliwą trafność wewnętrzną i nie widzimy dla niego rozsądnej alternatywy w naszym otoczeniu. Losowy projekt na poziomie osoby jest również zaskakująco wykonalny w Mali. W tych lokalizacjach osiągnęliśmy już dobrze funkcjonujący kliniczny system opieki diabetologicznej, który może zapewnić opiekę zgodną z wytycznymi (w oparciu o afrykańskie regionalne wytyczne dotyczące cukrzycy oraz wytyczne IDF dla krajów biednych i rozwijających się). Dlatego następny krok, wprowadzenie programów wzajemnego wsparcia, można wykonać bez wywoływania znacznego zanieczyszczenia krzyżowego; to znaczy tworzenie grup wzajemnego wsparcia nie spowoduje poważnych zmian w procesie świadczenia opieki zdrowotnej, które przeniosą się na osoby z grupy kontrolnej. Co więcej, ponieważ czas spędzony z lekarzami i przedłużaczami lekarzy jest tak ograniczony w zubożałych warunkach, takich jak nasze, nie przewidujemy dużego pola manewru dla lekarzy (których nie można zaślepić na zadanie eksperymentalne), aby zmienić leczenie kontroli w sposób kompensacyjny. Jednak, aby temu zapobiec, przeszkolimy wszystkich odpowiednich opiekunów w zakresie znaczenia utrzymywania eksperymentalnej separacji i będziemy śledzić wszystkie terapie związane z cukrzycą, aby wykryć wszelkie błędy, które mogą się pojawić.

Mierniki rezultatu. Proponujemy zmianę HbA1c jako podstawową miarę badania, ponieważ (a) jest to „twarda” miara, która nie podlega krótkoterminowej zmienności ani stronniczości społecznej, która może wpływać na dane zgłaszane przez samych siebie; (b) odpowiada bezpośrednio na pełen zakres zachowań, które wsparcie rówieśnicze zamierza zmodyfikować, od diety i ćwiczeń fizycznych, przez monitorowanie poziomu glukozy we własnym organizmie, po właściwe stosowanie leków; oraz (c) jest to parametr fizjologiczny, którego poprawa jest najpilniejsza dla osób z cukrzycą. Oprócz HbA1c proponujemy również pomiar zmian ciśnienia skurczowego i rozkurczowego oraz masy ciała.

Metoda randomizacji Pacjenci zostaną wybrani z listy pacjentów z cukrzycą, którzy uczestniczyli w dwóch konsultacjach diabetologicznych w Sikasso.

Z tej ponumerowanej listy zostanie przeprowadzona loteria poprzez tablicę liczb losowych w celu utworzenia grupy interwencyjnej. Z tej ponumerowanej listy zostanie przeprowadzona loteria poprzez tablicę liczb losowych w celu utworzenia grupy kontrolnej. Zweryfikujemy, czy wszyscy pacjenci losowo wybrani do utworzenia tych grup spełniają kryteria włączenia do grup (patrz poniżej). Lista randomizacyjna będzie przechowywana przez głównego badacza badania.

Obliczanie wielkości badania

W tym badaniu pacjentów podzielono losowo na 2 grupy:

• Grupa 1: Interwencyjna edukacyjna grupa rówieśnicza związana z edukacją tradycyjną
• Grupa 2: edukacja klasyczna bez interwencji z edukacją rówieśniczą

Przyjmuje się, że w grupie referencyjnej wartość HbA1c wyniosła 8,5% przy poprawnym odchyleniu standardowym 1,5, aby skorygować (poprzednie badanie przeprowadzone w ramach prowadzonej organizacji pozarządowej Health Diabetes Mali) i uważamy, że strategia byłaby interesujące, jeśli oceniona wartość średniej HbA1c obniżyła się o 1 punkt procentowy HbA1c i odchylenie standardowe 0,5..

W tej sytuacji, przy ryzyku α równym 5% i mocy 1-β równej 80%, musi ona obejmować po 60 pacjentów w każdej grupie. Aby odzwierciedlić odsetek pacjentów utraconych z obserwacji do 20%, zdecydowaliśmy, że rekrutujemy 75 pacjentów na grupę, czyli łącznie 150 pacjentów

Kryteria kwalifikacji Badanie zostanie przeprowadzone wśród pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych w zdecentralizowanych jednostkach miasta Sikasso (trzeci region administracyjny Mali). Metodologia wyboru dla pacjentów została opisana w powyższym akapicie. Rekrutacja odbywać się będzie w miesiącach czerwiec-lipiec 2010 r.

Kryteria przyjęcia

• Pacjenci leczeni w oddziałach diabetologicznych na terenie objętym interwencją i regularnie konsultowani
• Pacjenci z cukrzycą typu 2 leczeni lub nieleczeni insuliną
• Źle kontrolowana cukrzyca z HbA1c ≥ 8%
• Pacjenci, którzy zgodzili się przejść cały proces edukacji rówieśniczej
• Pacjenci, którzy zgodzili się na wykonanie wszystkich zabiegów biologicznych ujętych w Protokole
• Pacjenci w wieku 30-80 lat

Kryteria niewłączenia

• Pacjenci z cukrzycą niewykonujący swoich jednostek monitorujących w obszarze interwencji diabetologicznej
• Pacjenci z cukrzycą obserwowani byli w oddziałach obszaru interwencji, ale nie odbywali regularnych konsultacji
• Pacjenci z cukrzycą typu 1
• Skalowalne ciężkie powikłania w ciągu 3 miesięcy poprzedzających zakażenie, powikłania choroby serca, ciężkie nerki
• Powiązane choroby zagrażające życiu lub czynności życiowe
• Odmowa udziału w badaniu

Zarządzanie i analiza danych

Zarządzanie danymi. Proponujemy wprowadzenie wymogu wprowadzania i weryfikowania (ponownego wprowadzania) danych z badań z witryn badawczych przez Internet, tak jak obecnie robimy to w naszym międzynarodowym badaniu wpływu cukrzycy, przy użyciu interfejsu SQL, który łączy się z EPI-Info . Podając unikalne numery pól dla każdego elementu odpowiedzi, można zachować porównywalność pomimo tłumaczeń tekstu i bardziej istotnych różnic, które mogą być wymagane w różnych witrynach. Wprowadzanie danych przez Internet można teraz przeprowadzić nawet z miast w Afryce i zrobimy to dla naszych własnych danych, nawet jeśli nie zostanie opracowany internetowy system wprowadzania danych obejmujący cały program. . Proponujemy przechowywanie wydrukowanych formularzy w zamkniętych szafkach pod kontrolą PI w Bamako w Mali.