Renale denervatie bij patiënten met chronische nierziekte

Studieopzet en patiënten:

Deze studie zal gedurende 2 jaar worden uitgevoerd met behulp van een prospectief pre-/postinterventieontwerp met één arm. Vijftig opeenvolgende CKD-patiënten in stadium 3 en 4 met resistente hypertensie van de multidisciplinaire CKD-kliniek van Regina Qu'Appelle Health Region (RQHR) die ermee instemmen RDN te ondergaan, zullen in het onderzoek worden opgenomen. Patiënten komen in aanmerking als ze ouder zijn dan 18 jaar, een systolische bloeddruk van meer dan 140 mm Hg vertonen ondanks maximale doses van 3 middelen (waarvan 1 diureticum) of momenteel 4 bloeddrukmedicijnen gebruiken om de SBP onder controle te houden dan 140 mm Hg. Zodra is vastgesteld dat ze resistente hypertensie hebben op basis van beoordeling van de kaart, ondergaan de patiënten de volgende beoordelingen: 24-uurs urine voor catecholamines, natrium en cortisol; CT-nierangiogram voor de lengte en diameter van de nierslagaders, om stenose/fibromusculaire dysplasie uit te sluiten, en beoordeling van de bijnier op knobbeltjes; en metingen van schildklierstimulerend hormoon (TSH) en serumcortisol om secundaire oorzaken van hypertensie uit te sluiten. Als er geen secundaire oorzaken van hypertensie worden vastgesteld, zal de onderzoekscoördinator de patiënt bij hun volgende afspraak in de kliniek benaderen met betrekking tot deelname aan het onderzoek

Patiënten worden uitgesloten als de evaluaties functioneel bijnieradenoom identificeren; een CT-scan onthult een lengte van de nierslagader (aan beide zijden) van minder dan 20 mm of een diameter van minder dan 4 mm; ze zijn zwanger of willen zwanger worden binnen de studieperiode; er is gedocumenteerd bewijs van matige tot ernstige aortastenose; een hartaandoening die introductie van clopidogrel noodzakelijk maakte, deed zich voor tijdens de voorgaande 12 maanden; of ze gebruiken momenteel warfarine of hebben een voorgeschiedenis van CVA binnen 6 maanden voorafgaand aan de procedure. Patiënten die clonidine en andere sympathicolytica gebruiken, worden niet van het onderzoek uitgesloten. Onze ethische raad voor institutionele beoordeling (REB-12-73) verleende goedkeuring voor de studie. Als een patiënt aan de criteria voldoet en ermee instemt de procedure te ondergaan, zal de studiecoördinator de volgende beoordelingen organiseren/uitvoeren:

Ambulante bloeddruk en kantoorbloeddruk: Patiënten zullen 24 uur per dag bloeddrukmeting ondergaan (Welch Allyn, Skaneateles Falls, NY, VS), en de volgende informatie zal worden gedocumenteerd: 12 uur per dag systolische druk (mm Hg), 12- uur diastolische druk overdag (mm Hg), 12 uur nachtelijke systolische druk (mm Hg) en 12 uur nachtelijke diastolische druk (mm Hg). De volgende dag laat de patiënt de 24-uurs armmanchet verwijderen en zit hij 10 minuten in een stille kamer voordat de onderzoekscoördinator verdere perifere bloeddrukmetingen kan doen met behulp van BP Tru (BPM 100, BP Tru medische hulpmiddelen, Coquitlam, BC, Canada) op de niet-dominante arm, die 6 opeenvolgende bloeddrukmetingen meet (de eerste wordt uitgesloten en het gemiddelde van de laatste 5 metingen wordt gedocumenteerd).

Centrale bloeddruk: Na het verkrijgen van het gemiddelde van de 5 BP-metingen, worden golfvormen van de radiale slagader geregistreerd met een high-fidelity micromanometer vanaf de pols van de dominante arm en gekalibreerd op het eerder gemeten gemiddelde van 5 BP-metingen. Golfvormen worden verwerkt met speciale software (Sphygmocor CPV (EM3) software versie 9; AtCor Medical). De integrale systeemsoftware zal worden gebruikt om een ​​gemiddelde golfvorm van de radiale slagader te berekenen en om een ​​overeenkomstige centrale aortadrukgolfvorm af te leiden met behulp van een eerder gevalideerde gegeneraliseerde overdrachtsfunctie12,13. Aorta-golfvormen zullen worden onderworpen aan verdere analyse met behulp van de SphygmoCor-software om de tijd tot de piek/schouder van de eerste en tweede drukgolfcomponenten (T1, T2) tijdens systole te identificeren. De druk op de piek/schouder van de eerste component wordt geïdentificeerd als de P1-hoogte en het drukverschil tussen dit punt en de maximale druk tijdens systole (Δ P of augmentatie) wordt geïdentificeerd als de gereflecteerde golf tijdens systole. De augmentatie-index (AIx), gedefinieerd als de verhouding van augmentatie tot de centrale polsdruk, wordt uitgedrukt als een percentage: AIx: (Δ P/PP) X 100, waarbij P de druk is en PP de polsdruk. Polsdrukversterking (PPA) wordt uitgedrukt als de verhouding tussen centrale polsdruk (CPP) en brachiale polsdruk (PPP): PPA=PPP/CPP. Voor elke patiënt worden ten minste 2 opeenvolgende radiale drukgolfbemonsteringen geregistreerd en het gemiddelde wordt gebruikt voor analyse. De verzamelde gegevens omvatten de augmentatie-index (%), augmentatiedruk (mm Hg), centrale polsdruk (mm Hg), centrale systolische druk (mm Hg), centrale diastolische druk (mm Hg), polsdrukversterking (mm Hg) , tijd tot reflectie (Tr) in ms en pulsgolfsnelheid.

Pulsgolfsnelheid: De pulsgolfsnelheid (PWV) van halsslagader naar dijbeen zal bij alle patiënten tijdens elk bezoek aan de kliniek worden gemeten. PWV wordt direct na de centrale bloeddrukmetingen bepaald. Deze parameter wordt bepaald door gelijktijdige meting van arteriële drukgolven bij de hals- en dijbeenslagaders met een druktransducer. De oppervlakteafstand van de suprasternale inkeping tot de distale (femorale) opnameplaats zal worden gemeten en de drukgolftransittijd zal worden berekend door de afstand tot de distale plaats te delen door de drukgolftransittijd. De gegevens worden verzameld door één getrainde coördinator (RJ) en voor elke patiënt wordt het gemiddelde van 2 PWV-metingen genomen.

Echocardiogram:

De volgende parameters zullen worden gedocumenteerd: linkerventrikelvolume, linkerventrikelhypertrofie, linkerventrikelfunctie, linkeratriummassa, E-golfsnelheid en E-prime-snelheid.

Demografische informatie:

Tijdens hetzelfde bezoek aan de kliniek zullen we de leeftijd, lengte, het gewicht, de tailleomtrek, het ras, het geslacht, de huidige medicatie die wordt ingenomen en de huidige medische toestand (perifere arteriële ziekte, diabetes mellitus, coronaire hartziekte, cerebrovasculaire ziekte) van de patiënt registreren en een vragenlijst over kwaliteit van leven (EQ5D, een kort gestandaardiseerd instrument om gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven te meten), die voorafgaand aan de procedure moet worden ingevuld.

Laboratoriummaatregelen: De patiënt krijgt een verzoek om binnen 1 maand voorafgaand aan de renale denervatieprocedure bloed te laten afnemen in een laboratorium om de volgende parameters te meten: serum nuchtere glucose en insuline, een nuchtere lipidenpanel, een nierpanel, elektrolyten, osmolaliteit, het volledige bloedbeeld en 24-uurs urine, voor natrium, eiwit, creatinineklaring, kalium, osmolaliteit en de albumine/creatinine-ratio.

Procedure:

Tijdens ablatie van de nierzenuw wordt een katheter die is aangesloten op een radiofrequentiegenerator van Medtronic percutaan door de lies via de dijbeenslagader ingebracht en door de aorta omhoog gebracht naar de nierslagaders. Er zullen in totaal 4 tot 6 discrete radiofrequente ablaties worden uitgevoerd die tot 2 minuten duren, elk met een vermogen van 8 watt of minder, zowel longitudinaal als rotationeel gescheiden in elke nierslagader. Het kathetersysteem bewaakt de temperatuur en impedantie van de punt en verandert de radiofrequente energieafgifte in reactie op een vooraf bepaald algoritme. De procedure duurt ongeveer 40 minuten om de ablaties bilateraal te voltooien. De patiënt krijgt intraveneuze opiaten en sublinguale anxiolytica, volgens het protocol van de instelling, om viscerale pijn te verminderen, evenals 3000 IE intra-arteriële heparine in elke nierslagader voorafgaand aan de ablaties. Na de procedure wordt de patiënt gedurende 4 uur bewaakt op de ambulante zorgafdeling.

De proceduretijd en het contrastvolume worden gedocumenteerd. Het aantal succesvolle ablaties in elke nierslagader zal ook worden geregistreerd. Tijdens elk studiebezoek worden alle bijwerkingen en complicaties geregistreerd. Specifieke interventiegerelateerde veiligheidsgegevens omvatten bloedingen of een femoraal pseudo-aneurysma waarvoor interventie nodig is, dissectie van de nierslagader, myocardinfarct, beroerte en overlijden.

Vervolgschema:

De patiënt krijgt na 7 dagen een telefoontje van de studiecoördinator om zijn/haar klinische toestand te controleren. Hij/zij zal worden aangemoedigd om zijn/haar bloeddruk routinematig thuis te blijven controleren (2 keer per week) en de behandelende arts te informeren als zijn/haar bloeddruk onder de 100 mm Hg systolisch daalt of hoger blijft dan 180/90 mm Hg .3, 6, 12, 18 en 24 maanden na procedure (binnen ±1 maand) zullen de studiecoördinatoren de hierboven gedocumenteerde toetsen uitvoeren/aanvragen. De patiënt krijgt ook een echocardiogram om de hartfunctie te onderzoeken op 12 en 24 maanden (± 2 maanden). De insulinegevoeligheidsindex wordt als volgt berekend op basis van nuchtere glucose- en insulinewaarden: homeostasemodelbeoordeling-insulineresistentie (HOMA-IR) (FPG_FPI), waarbij FPG en FPI respectievelijk nuchtere plasmaglucose en nuchtere plasma-insuline zijn.

Eindpunten:

Het belangrijkste resultaat van belang is de verandering in de centrale bloeddruk vanaf de basislijn tot 6 maanden na RDN. De secundaire uitkomsten die van belang zijn, zijn onder meer de verandering in de centrale bloeddruk vanaf de basislijn tot 3, 12, 18 en 24 maanden na RDN, evenals veranderingen in de 24-uurs perifere bloeddruk, polsgolfsnelheid, cardiale parameters, renale biochemische parameters en vasten insuline- en glucosespiegels en de verandering in het aantal medicijnen vanaf de basislijn tot 3, 6, 12, 18 en 24 maanden na RDN.

Overwegingen met betrekking tot de steekproefomvang Met een eenzijdig type 1-foutpercentage van 5% zou een steekproef van 50 proefpersonen 90% vermogen hebben om een ​​verandering van 10/5 mm Hg in de systolische/diastolische centrale druk ten opzichte van de uitgangswaarde te detecteren met een standaarddeviatie van 23 /12, wat klinisch significant zou zijn.

Statistische analyses Basisgegevens zullen beschrijvend worden samengevat. De primaire uitkomst wordt geëvalueerd met behulp van een eenzijdige paired samples t-test voor normaal verdeelde gegevens of een Mann-Whitney U-test voor niet-normaal verdeelde gegevens. Secundaire uitkomsten zullen worden onderzocht met behulp van herhaalde metingen of gemengde model-ANOVA's met correctie voor meervoudige vergelijkingen (continue uitkomsten) en Χ2-test (categorische uitkomsten) voor normaal verdeelde gegevens en Friedman's test (continu) of McNemar's test (categorisch) voor niet-normaal verdeelde gegevens en tweezijdige alfa ingesteld op .05. Meervoudige lineaire regressie kan worden gebruikt om rekening te houden met mogelijke covariabelen, zoals leeftijd, BMI, geslacht of comorbiditeiten op veranderingen in bloeddruk, hart- of nierparameters en insuline/glucose.