慢性肾脏病患者的去肾神经支配

研究设计和患者：

这项研究将在 2 年内使用前瞻性、单臂干预前/干预后设计进行。 来自 Regina Qu'Appelle Health Region (RQHR) 多学科 CKD 诊所并同意接受 RDN 的 50 名连续 3 期和 4 期 CKD 顽固性高血压患者将被纳入研究。 如果患者年满 18 岁，尽管使用了 3 种药物的最大剂量（其中 1 种是利尿剂）但收缩压仍大于 140 mm Hg，或者目前正在服用 4 种降压药以将 SBP 控制在更低水平，则患者将被视为合格超过 140 毫米汞柱。 一旦根据图表审查确定患有顽固性高血压，患者将接受以下评估： 24 小时尿液中的儿茶酚胺、钠和皮质醇；肾动脉的长度和直径的 CT 肾血管造影，以排除狭窄/纤维肌性发育不良，并评估肾上腺结节；以及测量促甲状腺激素 (TSH) 和血清皮质醇，以排除高血压的继发性原因。 如果未发现高血压的继发性原因，则研究协调员将在患者下次就诊时就参与试验与患者联系

如果评估确定功能性肾上腺腺瘤，则患者将被排除在外； CT 扫描显示肾动脉长度（两侧）小于 20 毫米或直径小于 4 毫米；他们在研究期间怀孕或计划怀孕；有中度至重度主动脉瓣狭窄的书面证据；在过去的 12 个月内发生过需要使用氯吡格雷的心脏事件；或者他们目前正在使用华法林或在手术前 6 个月内有 CVA 病史。 使用可乐定和其他抗交感神经药的患者不会被排除在研究之外。 我们的机构审查伦理委员会 (REB-12-73) 批准了这项研究。 如果患者符合标准并同意接受该程序，研究协调员将组织/执行以下评估：

动态血压和办公室血压：患者将接受 24 小时血压监测（Welch Allyn，Skaneateles Falls，NY，USA），并将记录以下信息：12 小时白天收缩压（mm Hg），12-小时白天舒张压（毫米汞柱）、12 小时夜间收缩压（毫米汞柱）和 12 小时夜间舒张压（毫米汞柱）。 第二天，患者将取下 24 小时袖带，他们将在安静的房间里坐 10 分钟，然后研究协调员才能使用 BP Tru（BPM 100、BP Tru 医疗设备、 Coquitlam, BC, Canada）在非惯用手臂上，连续测量 6 个血压（第一个被排除，最后 5 个读数的平均值将被记录）。

中心血压：在获得 5 个 BP 读数的平均值后，将使用优势臂手腕上的高保真微压计记录桡动脉波形，并校准为先前测量的 5 个 BP 读数的平均值。 波形将使用专用软件（Sphygmocor CPV (EM3) 软件版本 9；AtCor Medical）进行处理。 积分系统软件将用于计算平均桡动脉波形，并使用先前验证的广义传递函数 12、13 推导相应的中心主动脉压力波形。 主动脉波形将使用 SphygmoCor 软件进行进一步分析，以确定收缩期间第一和第二压力波分量（T1、T2）的峰值/肩峰的时间。 第一个组件的峰值/肩部的压力将被识别为 P1 高度，并且该点与收缩期间的最大压力之间的压力差（ΔP，或增强）将被识别为收缩期间的反射波。 增强指数 (AIx) 定义为增强与中心脉压的比率，以百分比表示：AIx: (Δ P/PP) X 100，其中 P 是压力，PP 是脉压。 脉压放大率（PPA）表示为中心脉压（CPP）与肱动脉脉压（PPP）之比：PPA=PPP/CPP。 每位患者至少连续记录 2 次径向压力波采样，取平均值进行分析。 收集的数据将包括增强指数 (%)、增强压力 (mm Hg)、中心脉压 (mm Hg)、中心收缩压 (mm Hg)、中心舒张压 (mm Hg)、脉压放大 (mm Hg) ，以毫秒为单位的反射时间 (Tr) 和脉搏波速度。

脉搏波速度：在每次门诊就诊期间，将测量所有患者的颈动脉至股动脉脉搏波速度 (PWV)。 PWV 将在中心血压后立即确定。 该参数通过使用压力传感器同时测量颈动脉和股动脉处的动脉压力波来确定。 将测量从胸骨上切迹到远端（股骨）记录部位的表面距离，并通过将到远端部位的距离除以压力波传播时间来计算压力波传播时间。 数据将由一名训练有素的协调员 (RJ) 收集，并将对每位患者进行 2 次 PWV 测量的平均值。

超声心动图：

将记录以下参数：左心室容积、左心室肥大、左心室功能、左心房质量、E波速度和E-prime速度。

人口统计信息：

在同一门诊中，我们会记录患者的年龄、身高、体重、腰围、种族、性别、目前正在服用的药物和目前的医疗状况（外周动脉疾病、糖尿病、冠心病、脑血管疾病）并给予生活质量问卷（EQ5D，一种用于测量与健康相关的生活质量的简短标准化工具），该问卷将在手术前完成。

实验室措施：患者将收到一份申请，要求在去肾神经术前 1 个月内在实验室采血，以测量以下参数：血清空腹血糖和胰岛素、空腹血脂组、肾脏组、电解质、渗透压、全血细胞计数和 24 小时尿液，用于钠、蛋白质、肌酐清除率、钾、渗透压和白蛋白/肌酐比。

程序：

在肾神经消融术中，一根连接到美敦力射频发生器的导管将经股动脉经皮插入腹股沟，并向上推进主动脉到达肾动脉。 总共将进行 4 至 6 次不连续的射频消融，持续时间长达 2 分钟，每次 8 瓦或更少，将在每条肾动脉内纵向和旋转地分开。 导管系统监测尖端温度和阻抗，响应预定算法改变射频能量输送。 该过程大约需要 40 分钟，以完成双侧消融。 根据机构方案，患者将接受静脉注射阿片类药物和舌下含抗焦虑药，以减轻内脏疼痛，并在消融前在每条肾动脉中注射 3000 IU 动脉内肝素。 手术后，患者将在门诊监护室接受 4 小时的监测。

将记录手术时间和造影剂体积。 还将记录每个肾动脉中成功消融的次数。 每次研究访问期间将记录所有不良事件和并发症。 具体的介入相关安全数据将包括出血或需要介入治疗的股骨假性动脉瘤、肾动脉夹层、心肌梗塞、中风和死亡。

后续安排：

患者将在 7 天后接到研究协调员的电话，以检查他/她的临床状况。 他/她将被鼓励继续在家中定期检查他/她的血压（每周 2 次），如果他/她的收缩压低于 100 毫米汞柱或高于 180/90 毫米汞柱，则通知主治医生.3、6、12、18 和 24 个月后程序（±1 个月内），研究协调员将执行/请求上述记录的测试。 患者还将在 12 个月和 24 个月（±2 个月）时接受超声心动图检查心脏功能。 胰岛素敏感性指数将从空腹血糖和胰岛素值计算如下：稳态模型评估-胰岛素抵抗（HOMA-IR）（FPG_FPI），其中 FPG 和 FPI 分别是空腹血糖和空腹血浆胰岛素。

终点：

感兴趣的主要结果是中心血压从基线到 RDN 后 6 个月的变化。 感兴趣的次要结果包括中心血压从基线到 RDN 后 3、12、18 和 24 个月的变化，以及 24 小时外周血压、脉搏波速度、心脏参数、肾脏生化参数和禁食的变化胰岛素和葡萄糖水平以及药物数量从基线到 RDN 后 3、6、12、18 和 24 个月的变化。

样本量注意事项 在单侧 1 型错误率为 5% 的情况下，50 名受试者的样本将提供 90% 的功效来检测收缩压/舒张压中心压相对于基线的 10/5 mm Hg 变化，标准差为 23 /12，这将具有临床意义。

统计分析 将描述性地总结基线数据。 将使用对正态分布数据的单侧配对样本 t 检验或对非正态分布数据的 Mann-Whitney U 检验来评估主要结果。 次要结果将使用重复测量或混合模型方差分析进行检查，并校正多重比较（连续结果）和 χ2 检验（分类结果）用于正态分布数据和弗里德曼检验（连续）或麦克尼马尔检验（分类）用于非正态分布数据和两侧 alpha 设置为 .05。 多元线性回归可用于解释潜在的协变量，例如年龄、BMI、性别或合并症对血压、心脏或肾脏参数和胰岛素/葡萄糖变化的影响。