만성 신장 질환 환자의 신장 탈신경

연구 설계 및 환자:

이 연구는 2년에 걸쳐 전향적 단일 암 사전/사후 개입 설계를 사용하여 수행될 것입니다. RDN을 받기로 동의한 Regina Qu'Appelle Health Region(RQHR) 종합 CKD 클리닉의 저항성 고혈압이 있는 연속 3기 및 4기 CKD 환자 50명이 연구에 포함될 예정입니다. 환자가 18세 이상이거나, 3가지 약제(이 중 1가지가 이뇨제임)의 최대 용량에도 불구하고 수축기 혈압이 140mmHg 이상이거나, 현재 SBP를 더 낮은 수준으로 조절하기 위해 4가지 BP 약을 복용 중인 경우 자격이 있는 것으로 간주됩니다. 140mmHg보다 차트 검토를 기반으로 저항성 고혈압이 있는 것으로 확인되면 환자는 다음 평가를 받게 됩니다. 협착증/섬유근 이형성증을 배제하기 위한 신장 동맥의 길이 및 직경에 대한 CT 신장 혈관 조영술 및 결절에 대한 부신의 평가; 고혈압의 2차 원인을 배제하기 위한 갑상선 자극 호르몬(TSH) 및 혈청 코티솔 측정. 고혈압의 2차 원인이 확인되지 않으면, 연구 코디네이터는 임상시험 참여와 관련하여 다음 진료 예약 시 환자에게 접근할 것입니다.

평가에서 기능적 부신 선종이 확인되면 환자는 제외됩니다. CT 스캔은 20mm 미만의 신장 동맥 길이(양측) 또는 4mm 미만의 직경을 나타냅니다. 그들은 임신 중이거나 연구 기간 내에 임신을 계획하고 있습니다. 중등도에서 중증 대동맥 협착증의 문서화된 증거가 있습니다. 이전 12개월 동안 클로피도그렐 투여를 필요로 하는 심장 사건이 발생했습니다. 또는 현재 와파린을 사용 중이거나 시술 전 6개월 이내에 CVA 병력이 있습니다. 클로니딘 및 기타 교감신경억제제를 사용하는 환자는 연구에서 제외되지 않습니다. 우리의 기관 검토 윤리 위원회(REB-12-73)는 연구에 대한 승인을 승인했습니다. 환자가 기준에 적합하고 시술을 받는 데 동의하는 경우 연구 코디네이터는 다음 평가를 구성/수행합니다.

보행 혈압 및 진료실 혈압: 환자는 24시간 혈압 모니터링(Welch Allyn, Skaneateles Falls, NY, USA)을 받고 다음 정보가 기록됩니다. 12시간 주간 수축기 혈압(mm Hg), 12- 시간 주간 확장기 혈압(mmHg), 12시간 야간 수축기 혈압(mmHg) 및 12시간 야간 확장기 혈압(mmHg). 다음날 환자는 24시간 팔 커프를 제거하고 연구 코디네이터가 BP Tru(BPM 100, BP Tru 의료 기기, Coquitlam, BC, Canada)를 사용하여 6회 연속 혈압을 측정합니다(첫 번째 혈압은 제외되고 마지막 5회 판독값의 평균이 문서화됨).

중심 혈압: 5 BP 판독값의 평균을 얻은 후 요골 동맥 파형은 주로 사용하는 팔의 손목에서 고충실도 마이크로마노미터로 기록되고 이전에 측정된 5 BP 판독값 평균으로 보정됩니다. 파형은 전용 소프트웨어(Sphygmocor CPV(EM3) 소프트웨어 버전 9, AtCor Medical)로 처리됩니다. 통합 시스템 소프트웨어는 평균 요골 동맥 파형을 계산하고 이전에 검증된 일반화된 전달 함수사용하여 해당 중앙 대동맥 압력 파형을 도출하는 데 사용됩니다. 대동맥 파형은 SphygmoCor 소프트웨어를 사용하여 수축기 동안 첫 번째 및 두 번째 압력파 구성 요소(T1, T2)의 피크/어깨까지의 시간을 식별하기 위해 추가 분석을 받게 됩니다. 첫 번째 구성 요소의 최고점/어깨에서의 압력은 P1 높이로 식별되며 이 지점과 수축기 동안 최대 압력(ΔP 또는 증가) 사이의 압력 차이는 수축기 동안 반사파로 식별됩니다. 중심 맥압에 대한 증가 비율로 정의되는 증가 지수(AIx)는 백분율로 표현됩니다. AIx: (Δ P/PP) X 100, 여기서 P는 압력이고 PP는 맥압입니다. 맥압 증폭(PPA)은 상완 맥압(PPP)에 대한 중심 맥압(CPP)의 비율로 표현됩니다: PPA=PPP/CPP. 각 환자에 대해 최소 2개의 연속 방사형 압력파 샘플링이 기록되고 평균이 분석에 사용됩니다. 수집된 데이터에는 증가 지수(%), 증가 압력(mm Hg), 중심 맥압(mm Hg), 중심 수축기 혈압(mm Hg), 중심 이완기 혈압(mm Hg), 맥압 증폭(mm Hg)이 포함됩니다. , 반사까지의 시간(Tr)(ms) 및 맥파 속도.

맥파 속도: 경동맥에서 대퇴부 맥파 속도(PWV)는 모든 진료소 방문 동안 모든 환자에서 측정됩니다. PWV는 중앙 혈압 직후에 결정됩니다. 이 매개변수는 압력 변환기로 경동맥 및 대퇴 동맥의 동맥 압력파를 동시에 측정하여 결정됩니다. 흉골상절흔에서 원위(대퇴골) 기록 부위까지의 표면 거리를 측정하고 원위 부위까지의 거리를 압력파 통과 시간으로 나누어 압력파 통과 시간을 계산합니다. 훈련된 단일 조정자(RJ)가 데이터를 수집하고 각 환자에 대해 2회 PWV 측정의 평균을 구합니다.

심초음파:

다음 매개변수가 문서화됩니다: 좌심실 용적, 좌심실 비대, 좌심실 기능, 좌심방 질량, E-파 속도 및 E-프라임 속도.

인구 통계 정보:

동일한 클리닉 방문 중에 환자의 나이, 신장, 체중, 허리둘레, 인종, 성별, 현재 복용 중인 약물 및 현재 건강 상태(말초 동맥 질환, 당뇨병, 관상 동맥 심장 질환, 뇌혈관 질환)를 기록하고 삶의 질 설문지(EQ5D, 건강 관련 삶의 질을 측정하기 위한 짧은 표준화 도구)는 시술 전에 작성해야 합니다.

검사실 조치: 환자는 다음 매개변수를 측정하기 위해 신장 탈신경 시술 전 1개월 이내에 검사실에서 혈액을 채취하라는 요청을 받습니다: 혈청 공복 혈당 및 인슐린, 공복 지질 패널, 신장 패널, 전해질, 삼투압, 나트륨, 단백질, 크레아티닌 청소율, 칼륨, 삼투압 및 알부민/크레아티닌 비율에 대한 전체 혈구 수 및 24시간 소변.

절차:

신장 신경 절제 동안 Medtronic 고주파 발생기에 연결된 카테터는 대퇴 동맥을 통해 사타구니를 통해 경피적으로 삽입되고 대동맥을 통해 신장 동맥으로 전진합니다. 최대 2분 동안 각각 8와트 이하의 총 4~6회의 개별 무선 주파수 절제가 각 신장 동맥 내에서 종방향 및 회전 방향으로 분리되어 수행됩니다. 카테터 시스템은 팁 온도와 임피던스를 모니터링하여 미리 결정된 알고리즘에 따라 무선 주파수 에너지 전달을 변경합니다. 절차는 양측 절제를 완료하는 데 약 40분이 소요됩니다. 환자는 내장 통증을 줄이기 위해 기관 프로토콜에 따라 정맥 내 아편제 및 설하 항불안제를 투여받을 뿐만 아니라 절제 전에 각 신장 동맥에서 3000IU의 동맥 내 헤파린을 투여받습니다. 시술 후 환자는 외래 진료실에서 4시간 동안 모니터링됩니다.

절차 시간 및 조영제 양이 문서화됩니다. 각 신장 동맥의 성공적인 절제 횟수도 기록됩니다. 모든 부작용 및 합병증은 각 연구 방문 동안 기록됩니다. 특정 중재 관련 안전성 데이터에는 중재가 필요한 출혈 또는 대퇴부 가성동맥류, 신장 동맥 박리, 심근 경색, 뇌졸중 및 사망이 포함됩니다.

후속 일정:

환자는 자신의 임상 상태를 확인하기 위해 7일 후에 연구 코디네이터로부터 전화를 받게 됩니다. 그/그녀는 계속해서 집에서 정기적으로 혈압을 확인하고(주 2회) 혈압이 수축기 혈압이 100mmHg 미만으로 떨어지거나 180/90mmHg보다 높게 유지되면 주치의에게 알리도록 권장됩니다. .3, 6, 12, 18 및 24개월 후 절차(±1개월 이내) 연구 코디네이터는 위에 문서화된 테스트를 수행/요청합니다. 환자는 또한 12개월 및 24개월(±2개월)에 심장 기능을 검사하기 위해 심장초음파도를 받게 됩니다. 인슐린 감수성 지수는 다음과 같이 공복 혈당 및 인슐린 값으로부터 계산될 것이다: 항상성 모델 평가-인슐린 저항성(HOMA-IR)(FPG_FPI), 여기서 FPG 및 FPI는 각각 공복 혈장 포도당 및 공복 혈장 인슐린이다.

종점:

주요 관심 결과는 기준선에서 RDN 후 6개월까지의 중앙 혈압의 변화입니다. 관심 있는 2차 결과에는 기준선에서 RDN 후 3, 12, 18 및 24개월까지의 중심 혈압 변화와 24시간 말초 혈압, 맥파 속도, 심장 매개변수, 신장 생화학적 매개변수 및 금식의 변화가 포함됩니다. RDN 후 3, 6, 12, 18 및 24개월 기준선에서 인슐린 및 포도당 수준 및 약물 수의 변화.

샘플 크기 고려 사항 단측 유형 1 오류율이 5%인 경우 50명의 피험자 샘플은 표준 편차 23으로 기준선에서 수축기/이완기 중심압의 10/5mmHg 변화를 감지하는 데 90% 검정력을 제공합니다. /12, 이는 임상적으로 중요합니다.

통계 분석 기본 데이터는 설명적으로 요약됩니다. 1차 결과는 정규 분포 데이터에 대한 단측 쌍 표본 t-테스트 또는 비정규 분포 데이터에 대한 Mann-Whitney U 테스트를 사용하여 평가됩니다. 2차 결과는 정규 분포 데이터에 대한 다중 비교(연속 결과) 및 Χ2 테스트(범주 결과) 및 비정규 분포 데이터에 대한 Friedman 테스트(연속) 또는 McNemar 테스트(범주)에 대한 수정이 포함된 반복 측정 또는 혼합 모델 ANOVA를 사용하여 검사됩니다. 양면 알파는 .05로 설정됩니다. 다중 선형 회귀는 연령, BMI, 성별 또는 혈압, 심장 또는 신장 매개변수 및 인슐린/포도당의 변화에 ​​대한 동반이환과 같은 잠재적인 공변량을 설명하는 데 사용될 수 있습니다.