Почечная денервация у пациентов с хронической болезнью почек

Дизайн исследования и пациенты:

Это исследование будет проводиться с использованием проспективного дизайна одной группы до/после вмешательства в течение 2 лет. В исследование будут включены пятьдесят последовательных пациентов с ХБП 3 и 4 стадии с резистентной гипертензией из многопрофильной клиники по ХБП Regina Qu'Appelle Health Region (RQHR), которые согласились пройти РДН. Пациенты будут считаться подходящими, если они старше 18 лет, имеют систолическое АД выше 140 мм рт. более 140 мм рт. После выявления резистентной гипертензии на основании анализа медицинских карт пациенты проходят следующие оценки: 24-часовая моча на катехоламины, натрий и кортизол; КТ-ангиограмма почек для определения длины и диаметра почечных артерий для исключения стеноза/фибромышечной дисплазии и оценка надпочечников на наличие узлов; и измерения тиреотропного гормона (ТТГ) и кортизола в сыворотке для исключения вторичных причин гипертонии. Если вторичные причины артериальной гипертензии не выявлены, координатор исследования свяжется с пациентом на следующем визите в клинику по поводу участия в исследовании.

Пациенты будут исключены, если в ходе обследования будет выявлена ​​функциональная аденома надпочечников; КТ показывает длину почечной артерии (с обеих сторон) менее 20 мм или диаметр менее 4 мм; они беременны или планируют беременность в период исследования; имеются документально подтвержденные признаки аортального стеноза от умеренной до тяжелой степени; сердечное событие, потребовавшее введения клопидогреля, произошло в течение предшествующих 12 месяцев; или они в настоящее время принимают варфарин или имеют историю CVA в течение 6 месяцев до процедуры. Пациенты, принимающие клонидин и другие симпатолитические средства, не будут исключены из исследования. Наш совет по этике институционального обзора (REB-12-73) одобрил исследование. Если пациент соответствует критериям и согласен пройти процедуру, координатор исследования организует/проведет следующие оценки:

Амбулаторное артериальное давление и офисное артериальное давление: пациенты будут проходить 24-часовой мониторинг артериального давления (Welch Allyn, Skaneateles Falls, NY, USA), и будет документирована следующая информация: 12-часовое дневное систолическое давление (мм рт.ст.), 12- дневное диастолическое давление в час (мм рт. ст.), 12-часовое ночное систолическое давление (мм рт. ст.) и 12-часовое ночное диастолическое давление (мм рт. ст.). На следующий день пациенту снимут наручную манжету, работающую в течение 24 часов, и он посидит в тихой комнате в течение 10 минут, прежде чем координатор исследования сможет провести дальнейшие измерения периферического артериального давления с помощью медицинских устройств BP Tru (BPM 100, BP Tru, Coquitlam, Британская Колумбия, Канада) на недоминантной руке, которая измеряет 6 последовательных значений артериального давления (первое исключается, а среднее из последних 5 показаний будет задокументировано).

Центральное артериальное давление: после получения среднего значения 5 значений АД кривые лучевой артерии будут записаны с помощью высокоточного микроманометра с запястья ведущей руки и откалиброваны по ранее измеренному среднему значению 5 значений АД. Кривые будут обрабатываться с помощью специального программного обеспечения (программное обеспечение Sphygmocor CPV (EM3) версии 9; AtCor Medical). Интегральное системное программное обеспечение будет использоваться для расчета средней кривой лучевой артерии и получения соответствующей кривой давления в центральной аорте с использованием ранее утвержденной обобщенной передаточной функции12,13. Кривые аорты будут подвергнуты дальнейшему анализу с использованием программного обеспечения SphygmoCor для определения времени до пика/плеча первого и второго компонентов волны давления (T1, T2) во время систолы. Давление на пике/плече первого компонента будет идентифицировано как высота P1, а разница давления между этой точкой и максимальным давлением во время систолы (ΔP, или аугментация) будет идентифицирована как отраженная волна во время систолы. Индекс аугментации (AIx), определяемый как отношение аугментации к центральному пульсовому давлению, выражается в процентах: AIx: (Δ P/PP) X 100, где P — давление, а PP — пульсовое давление. Усиление пульсового давления (PPA) выражается как отношение центрального пульсового давления (CPP) к плечевому пульсовому давлению (PPP): PPA=PPP/CPP. Для каждого пациента будут записаны как минимум 2 последовательные выборки волн радиального давления, и для анализа будет использоваться среднее значение. Собранные данные будут включать индекс аугментации (%), давление аугментации (мм рт.ст.), центральное пульсовое давление (мм рт.ст.), центральное систолическое давление (мм рт.ст.), центральное диастолическое давление (мм рт.ст.), усиление пульсового давления (мм рт.ст.) , время до отражения (Tr) в мс и скорость пульсовой волны.

Скорость пульсовой волны: скорость пульсовой волны от сонной артерии до бедренной (СРПВ) будет измеряться у всех пациентов во время каждого визита в клинику. СПВ будет определяться сразу после измерения центрального артериального давления. Этот параметр определяют путем одновременного измерения волн артериального давления на сонных и бедренных артериях датчиком давления. Будет измерено поверхностное расстояние от супрастернальной выемки до дистального (бедренного) места регистрации, а время прохождения волны давления будет рассчитано путем деления расстояния до дистального места на время прохождения волны давления. Данные будут собираться одним обученным координатором (RJ), и для каждого пациента будет взято среднее значение двух измерений PWV.

Эхокардиограмма:

Будут документированы следующие параметры: объем левого желудочка, гипертрофия левого желудочка, функция левого желудочка, масса левого предсердия, скорость E-волны и скорость E-prime.

Демографическая информация:

Во время того же визита в клинику мы записываем возраст, рост, вес, окружность талии, расу, пол, принимаемые в настоящее время лекарства и текущие медицинские состояния (заболевания периферических артерий, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания) и назначаем опросник качества жизни (EQ5D, краткий стандартизированный инструмент для измерения качества жизни, связанного со здоровьем), который необходимо заполнить до процедуры.

Лабораторные измерения: пациент получит запрос на забор крови в лаборатории в течение 1 месяца до процедуры почечной денервации для измерения следующих параметров: уровень глюкозы и инсулина в сыворотке натощак, панель липидов натощак, панель почек, электролиты, осмоляльность, общий анализ крови и мочи за 24 часа, на содержание натрия, белка, клиренс креатинина, калия, осмоляльность и соотношение альбумин/креатинин.

Процедура:

Во время абляции почечного нерва катетер, подключенный к радиочастотному генератору Medtronic, вводится чрескожно через паховую область через бедренную артерию и продвигается вверх по аорте к почечным артериям. Всего будет выполнено от 4 до 6 дискретных радиочастотных аблаций продолжительностью до 2 минут мощностью 8 Вт или менее каждая, разделенных как продольно, так и ротационно в пределах каждой почечной артерии. Катетерная система контролирует температуру кончика и импеданс, изменяя подачу радиочастотной энергии в соответствии с заданным алгоритмом. Процедура займет около 40 минут, чтобы завершить двустороннюю аблацию. Пациент будет получать внутривенно опиаты и сублингвальные анксиолитики в соответствии с протоколом учреждения для уменьшения висцеральной боли, а также 3000 МЕ внутриартериального гепарина в каждую почечную артерию перед абляции. После процедуры пациент будет наблюдаться в отделении амбулаторной помощи в течение 4 часов.

Время процедуры и объем контраста будут задокументированы. Также будет зарегистрировано количество успешных аблаций в каждой почечной артерии. Все нежелательные явления и осложнения будут регистрироваться во время каждого исследовательского визита. Конкретные данные о безопасности, связанные с вмешательством, будут включать кровотечение или бедренную псевдоаневризму, требующую вмешательства, расслоение почечной артерии, инфаркт миокарда, инсульт и смерть.

График последующего наблюдения:

Через 7 дней пациенту позвонит координатор исследования, чтобы проверить его/ее клиническое состояние. Ему/ей будет рекомендовано продолжать регулярно проверять свое кровяное давление дома (2 раза в неделю) и сообщать лечащему врачу, если его/ее кровяное давление падает ниже 100 мм рт.ст. систолическое или остается выше 180/90 мм рт.ст. .3, 6, 12, 18 и 24 месяца после процедуры (в пределах ±1 месяца) координаторы исследования проведут/запросят документально подтвержденные тесты. Пациенту также сделают эхокардиограмму для оценки функции сердца через 12 и 24 месяца (±2 месяца). Индекс чувствительности к инсулину будет рассчитываться из значений уровня глюкозы и инсулина натощак следующим образом: оценка модели гомеостаза — инсулинорезистентность (HOMA-IR) (FPG_FPI), где FPG и FPI — уровень глюкозы в плазме натощак и инсулин в плазме натощак, соответственно.

Конечные точки:

Первичным интересующим исходом является изменение центрального артериального давления от исходного уровня до 6 месяцев после RDN. Вторичные исходы, представляющие интерес, включают изменение центрального артериального давления от исходного уровня до 3, 12, 18 и 24 месяцев после РДН, а также изменения 24-часового периферического артериального давления, скорости пульсовой волны, параметров сердца, биохимических параметров почек и показателей натощак. уровни инсулина и глюкозы и изменение количества лекарств от исходного уровня до 3, 6, 12, 18 и 24 месяцев после РДН.

Соображения относительно размера выборки При односторонней частоте ошибок 1-го типа, равной 5 %, выборка из 50 субъектов обеспечит 90 % мощности для обнаружения изменения систолического/диастолического центрального давления на 10/5 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем со стандартным отклонением 23. /12, что было бы клинически значимым.

Статистический анализ Исходные данные будут резюмированы описательно. Первичный результат будет оцениваться с использованием одностороннего t-критерия парных выборок для нормально распределенных данных или U-критерия Манна-Уитни для ненормально распределенных данных. Вторичные результаты будут проверяться с использованием повторных измерений или дисперсионного анализа смешанной модели с поправкой на множественные сравнения (непрерывные результаты) и теста Χ2 (категориальные результаты) для данных с нормальным распределением и теста Фридмана (непрерывного) или теста Макнемара (категориального) для данных с ненормальным распределением. и двусторонняя альфа установлена ​​​​на 0,05. Множественная линейная регрессия может быть использована для учета потенциальных переменных, таких как возраст, ИМТ, пол или сопутствующие заболевания при изменениях артериального давления, сердечных или почечных параметров и инсулина/глюкозы.