慢性腎臓病患者における腎除神経

研究デザインと患者:

この研究は、前向きのシングルアーム介入前/介入後デザインを使用して 2 年間にわたって実施されます。 Regina Qu'Appelle Health Regional (RQHR) の集学的 CKD 診療所から、RDN を受けることに同意した抵抗性高血圧症の連続したステージ 3 および 4 の CKD 患者 50 人が研究に含まれます。 患者は18歳以上で、3剤（うち1剤は利尿剤）の最大用量にもかかわらず収縮期血圧が140mmHgを超える場合、またはSBPを低下させるために現在4種類の血圧薬を服用している場合に適格とみなされる。 140mmHg以上。 カルテのレビューに基づいて抵抗性高血圧症であると特定されると、患者は次の評価を受けます。カテコールアミン、ナトリウム、コルチゾールについての 24 時間尿。狭窄/線維筋性異形成を除外するための腎動脈の長さと直径に関するCT腎血管造影、および結節に関する副腎の評価。高血圧の二次的原因を排除するための甲状腺刺激ホルモン（TSH）と血清コルチゾールの測定。 高血圧の二次的原因が特定されない場合、治験コーディネーターは次回の診察時に患者に治験への参加について連絡します。

評価により機能性副腎腺腫が特定された場合、患者は除外されます。 CTスキャンにより、腎動脈の長さ（両側）が20 mm未満、または直径が4 mm未満であることが明らかになります。研究期間内に妊娠しているか、妊娠を計画している。中等度から重度の大動脈弁狭窄症の証拠が文書化されています。クロピドグレルの導入を必要とする心臓イベントが過去12か月以内に発生した。または、現在ワルファリンを使用しているか、処置前6か月以内にCVAの病歴がある。 クロニジンおよび他の交感神経遮断薬を服用している患者は研究から除外されません。 私たちの治験審査倫理委員会 (REB-12-73) は研究の承認を与えました。 患者が基準を満たし、処置を受けることに同意した場合、研究コーディネーターは以下の評価を整理/実行します。

外来血圧と診察室血圧: 患者は 24 時間血圧モニタリングを受け (米国ニューヨーク州スカニーテレス フォールズのウェルチ アリン)、次の情報が文書化されます: 12 時間の日中の最高血圧 (mmHg)、12 時間の日中最高血圧 (mmHg)、12 時間の血圧時間の昼間の拡張期血圧 (mm Hg)、12 時間の夜間の収縮期血圧 (mm Hg)、および 12 時間の夜間の拡張期血圧 (mm Hg)。 翌日、患者は 24 時間腕帯を外し、静かな部屋で 10 分間座ってから、研究コーディネーターが BP Tru (BPM 100、BP Tru 医療機器、コキットラム、ブリティッシュコロンビア州、カナダ）を非利き腕で測定し、連続 6 回の血圧を測定します（最初の血圧は除外され、最後の 5 回の測定値の平均が記録されます）。

中心血圧: 5 つの血圧測定値の平均を取得した後、利き腕の手首から橈骨動脈の波形が高忠実度の微圧計を使用して記録され、以前に測定された 5 つの血圧測定値の平均に合わせて校正されます。 波形は専用ソフトウェア (Sphygmocor CPV (EM3) ソフトウェア バージョン 9、AtCor Medical) で処理されます。 積分システム ソフトウェアは、平均橈骨動脈波形を計算し、以前に検証された一般化伝達関数を使用して対応する中心大動脈圧波形を導出するために使用されます12、13。 大動脈波形は、SphygmoCor ソフトウェアを使用してさらに分析され、収縮期中の第 1 および第 2 の圧力波成分 (T1、T2) のピーク/ショルダーまでの時間を特定します。 最初の成分のピーク/ショルダーの圧力は P1 高さとして識別され、この点と収縮期中の最大圧力との間の圧力差 (Δ P、または増大) が収縮期中の反射波として識別されます。 増加指数 (AIx) は、中心脈圧に対する増加の比率として定義され、パーセンテージ: AIx: (Δ P/PP) X 100 で表されます。ここで、P は圧力、PP は脈圧です。 脈圧増幅 (PPA) は、中心脈圧 (CPP) と上腕脈圧 (PPP) の比として表されます: PPA=PPP/CPP。 各患者について少なくとも 2 つの連続した半径方向圧力波サンプリングが記録され、その平均が分析に使用されます。 収集されるデータには、増強指数 (%)、増強圧 (mm Hg)、中心脈圧 (mm Hg)、中心収縮期血圧 (mm Hg)、中心拡張期血圧 (mm Hg)、脈圧増幅 (mm Hg) が含まれます。 、ミリ秒単位の反射までの時間 (Tr) と脈波速度。

脈波速度: 頸動脈から大腿部までの脈波速度 (PWV) は、すべての来院時にすべての患者で測定されます。 PWV は中心血圧の直後に決定されます。 このパラメータは、圧力トランスデューサを使用して頸動脈と大腿動脈の動脈圧力波を同時に測定することによって決定されます。 胸骨上切痕から遠位（大腿）記録部位までの表面距離が測定され、遠位部位までの距離を圧力波伝播時間で割ることによって圧力波伝播時間が計算されます。 データは 1 人の訓練を受けたコーディネーター (RJ) によって収集され、患者ごとに 2 つの PWV 測定値の平均がとられます。

心エコー図:

次のパラメータが文書化されます: 左心室容積、左心室肥大、左心室機能、左心房質量、E 波速度、および E プライム速度。

人口統計情報:

同じ来院時に、患者の年齢、身長、体重、腹囲、人種、性別、現在服用している薬、現在の病状（末梢動脈疾患、糖尿病、冠状動脈性心疾患、脳血管疾患）を記録し、生活の質に関するアンケート（EQ5D、健康関連の生活の質を測定するための短い標準化された手段）。これは手術前に記入する必要があります。

検査室での測定：患者は、次のパラメータを測定するために、腎除神経処置の前 1 か月以内に検査室で採血するよう要求されます：血清空腹時血糖値とインスリン、空腹時脂質パネル、腎臓パネル、電解質、浸透圧、全血球数と24時間尿、ナトリウム、タンパク質、クレアチニンクリアランス、カリウム、浸透圧、アルブミン/クレアチニン比。

手順：

腎神経アブレーションでは、メドトロニックの高周波発生器に接続されたカテーテルが、大腿動脈を介して鼠径部から経皮的に挿入され、大動脈を通って腎動脈まで進められます。 合計 4 ～ 6 回の個別の高周波アブレーションが、最長 2 分間持続し、それぞれ 8 ワット以下で、各腎動脈内で縦方向および回転方向に分離して実行されます。 カテーテル システムは先端の温度とインピーダンスを監視し、所定のアルゴリズムに応じて高周波エネルギーの供給を変更します。 両側のアブレーションが完了するまでの手順は約 40 分かかります。 患者は、施設のプロトコールに従って、内臓痛を軽減するためにアヘン剤と舌下抗不安薬の静脈内投与を受けるほか、アブレーション前に各腎動脈に動脈内ヘパリン 3000 IU を投与されます。 処置後、患者は外来治療室で 4 時間監視されます。

処置時間と造影剤の量は文書化されます。 各腎動脈で成功したアブレーションの数も記録されます。 すべての有害事象および合併症は、各研究訪問中に記録されます。 具体的な介入関連の安全性データには、介入を必要とする出血や大腿仮性動脈瘤、腎動脈解離、心筋梗塞、脳卒中、死亡などが含まれます。

フォローアップスケジュール:

7日後に患者は臨床状態を確認するために研究コーディネーターから電話を受けます。 引き続き自宅で定期的に血圧を測定し（週に 2 回）、血圧が収縮期 100 mm Hg を下回る場合、または 180/90 mm Hg を超える場合は主治医に報告することが推奨されます。処置後 3、6、12、18、24 か月後 (±1 か月以内)、研究コーディネーターは上記の文書化された検査を実施/要求します。 患者はまた、12 か月と 24 か月 (±2 か月) の時点で心機能を検査するために心エコー検査を受けます。 インスリン感受性指数は、次のように空腹時血糖値とインスリン値から計算されます:恒常性モデル評価 - インスリン抵抗性 (HOMA-IR) (FPG_FPI)。ここで、FPG と FPI はそれぞれ空腹時血漿グルコースと空腹時血漿インスリンです。

エンドポイント:

関心のある主な結果は、ベースラインから RDN 後 6 か月までの中心血圧の変化です。 関心のある二次アウトカムには、ベースラインから RDN 後 3、12、18、24 か月までの中枢血圧の変化、および 24 時間末梢血圧、脈波伝播速度、心臓パラメーター、腎臓生化学パラメーター、および絶食時の変化が含まれます。インスリンとグルコースのレベル、およびベースラインから RDN 後 3、6、12、18、24 か月後の投薬数の変化。

サンプルサイズに関する考慮事項 片側のタイプ 1 エラー率が 5% の場合、50 人の被験者のサンプルは、標準偏差 23 でベースラインからの収縮期/拡張期中心圧の 10/5 mm Hg 変化を検出するための 90% の検出力を提供します。 /12、これは臨床的に重要です。

統計分析 ベースラインデータは説明的に要約されます。 主要結果は、正規分布データの場合は片側対応サンプル t 検定、非正規分布データの場合はマンホイットニー U 検定を使用して評価されます。 副次的結果は、正規分布データの場合は多重比較 (連続結果) と Χ2 検定 (カテゴリ結果)、非正規分布データの場合はフリードマン テスト (連続) またはマクネマー テスト (カテゴリ) の補正を伴う反復測定または混合モデル ANOVA を使用して検査されます。両面アルファは .05 に設定されます。 多重線形回帰を使用して、年齢、BMI、性別、または血圧、心臓または腎臓パラメータ、およびインスリン/グルコースの変化に関する併存疾患などの潜在的な共変量を考慮することができます。