Odnerwienie nerek u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek

Projekt badania i pacjenci:

To badanie zostanie przeprowadzone przy użyciu prospektywnego, jednoramiennego projektu przed i po interwencji przez 2 lata. Do badania zostanie włączonych pięćdziesięciu kolejnych pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium 3 i 4 z opornym nadciśnieniem z wielodyscyplinarnej kliniki CKD Regina Qu'Appelle Health Region (RQHR), którzy wyrażą zgodę na poddanie się RDN. Pacjenci zostaną uznani za kwalifikujących się, jeśli mają więcej niż 18 lat, wykazują skurczowe BP powyżej 140 mm Hg pomimo maksymalnych dawek 3 środków (z których 1 jest lekiem moczopędnym) lub przyjmują obecnie 4 leki BP w celu kontrolowania SBP do mniej niż 140 mm Hg. Po rozpoznaniu nadciśnienia opornego na podstawie przeglądu karty, pacjenci zostaną poddani następującym ocenom: 24-godzinny mocz pod kątem katecholamin, sodu i kortyzolu; angiogram TK nerek w celu określenia długości i średnicy tętnic nerkowych w celu wykluczenia zwężenia/dysplazji włóknisto-mięśniowej oraz oceny nadnerczy pod kątem guzków; oraz pomiary hormonu tyreotropowego (TSH) i kortyzolu w surowicy w celu wykluczenia wtórnych przyczyn nadciśnienia. Jeśli nie zostaną zidentyfikowane wtórne przyczyny nadciśnienia tętniczego, koordynator badania skontaktuje się z pacjentem podczas kolejnej wizyty w poradni w sprawie udziału w badaniu

Pacjenci zostaną wykluczeni, jeśli oceny wykażą funkcjonalnego gruczolaka nadnerczy; tomografia komputerowa ujawnia długość tętnicy nerkowej (po obu stronach) mniejszą niż 20 mm lub średnicę mniejszą niż 4 mm; są w ciąży lub planują ciążę w okresie studiów; istnieją udokumentowane dowody na umiarkowane lub ciężkie zwężenie zastawki aortalnej; incydent sercowy wymagający wprowadzenia klopidogrelu wystąpił w ciągu ostatnich 12 miesięcy; lub obecnie stosują warfarynę lub mają historię CVA w ciągu 6 miesięcy przed zabiegiem. Pacjenci przyjmujący klonidynę i inne środki sympatykolityczne nie będą wykluczani z badania. Nasza instytucjonalna komisja ds. etyki recenzji (REB-12-73) wydała zgodę na badanie. Jeśli pacjent spełnia kryteria i wyraża zgodę na poddanie się zabiegowi, koordynator badania zorganizuje/przeprowadzi następujące oceny:

Ambulatoryjne ciśnienie krwi i ciśnienie krwi w gabinecie: Pacjenci będą poddawani 24-godzinnemu monitorowaniu ciśnienia krwi (Welch Allyn, Skaneateles Falls, NY, USA), a następujące informacje będą dokumentowane: 12-godzinne ciśnienie skurczowe w ciągu dnia (mm Hg), 12- godzinne ciśnienie rozkurczowe w ciągu dnia (mm Hg), 12-godzinne ciśnienie skurczowe w nocy (mm Hg) i 12-godzinne ciśnienie rozkurczowe w nocy (mm Hg). Następnego dnia pacjentowi zostanie zdjęty 24-godzinny mankiet i będzie siedział w cichym pokoju przez 10 minut, zanim koordynator badania będzie mógł wykonać dalsze pomiary ciśnienia krwi obwodowej za pomocą BP Tru (BPM 100, urządzenia medyczne BP Tru, Coquitlam, BC, Kanada) na ramieniu niedominującym, które mierzy 6 kolejnych wartości ciśnienia krwi (pierwsze jest wykluczone, a średnia z ostatnich 5 odczytów zostanie udokumentowana).

Centralne ciśnienie krwi: Po uzyskaniu średniej z odczytów 5 BP, krzywe tętnicy promieniowej zostaną zarejestrowane za pomocą mikromanometru o wysokiej wierności z nadgarstka ramienia dominującego i skalibrowane do poprzednio zmierzonej średniej z odczytów 5 BP. Przebiegi będą przetwarzane za pomocą dedykowanego oprogramowania (oprogramowanie Sphygmocor CPV (EM3) w wersji 9; AtCor Medical). Zintegrowane oprogramowanie systemowe zostanie użyte do obliczenia średniego kształtu krzywej tętnicy promieniowej i uzyskania odpowiadającej krzywej ciśnienia w aorcie centralnej przy użyciu wcześniej zatwierdzonej uogólnionej funkcji przenoszenia12,13. Przebiegi aorty zostaną poddane dalszej analizie przy użyciu oprogramowania SphygmoCor w celu określenia czasu do szczytu/ramion pierwszej i drugiej składowej fali ciśnienia (T1, T2) podczas skurczu. Ciśnienie na szczycie/ramię pierwszej składowej zostanie zidentyfikowane jako wysokość P1, a różnica ciśnień między tym punktem a maksymalnym ciśnieniem podczas skurczu (Δ P lub zwiększenie) zostanie zidentyfikowana jako fala odbita podczas skurczu. Wskaźnik wzmocnienia (AIx), zdefiniowany jako stosunek wzmocnienia do centralnego ciśnienia tętna, wyrażony jest w procentach: AIx: (Δ P/PP) X 100, gdzie P to ciśnienie, a PP to ciśnienie tętna. Wzmocnienie ciśnienia tętna (PPA) wyraża się jako stosunek centralnego ciśnienia tętna (CPP) do ciśnienia tętna na ramieniu (PPP): PPA=PPP/CPP. Dla każdego pacjenta zostaną zarejestrowane co najmniej 2 kolejne próbki promieniowej fali ciśnienia, a średnia zostanie wykorzystana do analizy. Zebrane dane będą obejmować wskaźnik augmentacji (%), ciśnienie augmentacji (mm Hg), centralne ciśnienie tętna (mm Hg), centralne ciśnienie skurczowe (mm Hg), centralne ciśnienie rozkurczowe (mm Hg), wzmocnienie ciśnienia tętna (mm Hg) , czas do odbicia (Tr) w ms i prędkość fali tętna.

Prędkość fali tętna: Prędkość fali tętna od tętnicy szyjnej do kości udowej (PWV) będzie mierzona u wszystkich pacjentów podczas każdej wizyty w klinice. PWV zostanie określone natychmiast po ośrodkowym ciśnieniu krwi. Parametr ten określany jest poprzez jednoczesny pomiar fal ciśnienia tętniczego na tętnicach szyjnych i udowych za pomocą przetwornika ciśnienia. Zostanie zmierzona odległość powierzchniowa od nacięcia nadmostkowego do dystalnego (udowego) miejsca rejestracji, a czas przejścia fali ciśnienia zostanie obliczony poprzez podzielenie odległości do miejsca dystalnego przez czas przejścia fali ciśnienia. Dane będą zbierane przez jednego przeszkolonego koordynatora (RJ), a średnia z 2 pomiarów PWV zostanie pobrana dla każdego pacjenta.

Echokardiogram:

Udokumentowane zostaną następujące parametry: objętość lewej komory, przerost lewej komory, czynność lewej komory, masa lewego przedsionka, prędkość fali E i prędkość pierwotna E.

Informacje demograficzne:

Podczas tej samej wizyty w klinice odnotujemy wiek, wzrost, wagę, obwód talii, rasę, płeć, aktualnie przyjmowane leki i aktualny stan zdrowia pacjenta (choroba tętnic obwodowych, cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, choroba naczyń mózgowych) i podamy kwestionariusz jakości życia (EQ5D, krótkie wystandaryzowane narzędzie do pomiaru jakości życia związanej ze zdrowiem), który należy wypełnić przed zabiegiem.

Badania laboratoryjne: Pacjent otrzyma skierowanie na pobranie krwi do laboratorium w ciągu 1 miesiąca przed zabiegiem odnerwienia nerki w celu oznaczenia następujących parametrów: surowica glukoza i insulina na czczo, panel lipidowy na czczo, panel nerkowy, elektrolity, osmolalność, pełną morfologię krwi i 24-godzinny mocz, dla sodu, białka, klirensu kreatyniny, potasu, osmolalności i stosunku albumina/kreatynina.

Procedura:

Podczas ablacji nerwu nerkowego cewnik podłączony do generatora częstotliwości radiowej firmy Medtronic zostanie wprowadzony przezskórnie przez pachwinę przez tętnicę udową i przesunięty w górę aorty do tętnic nerkowych. Łącznie zostanie wykonanych od 4 do 6 oddzielnych ablacji prądem o częstotliwości radiowej trwających do 2 minut, każda o mocy 8 watów lub mniejszej, rozdzielonych wzdłużnie i rotacyjnie w obrębie każdej tętnicy nerkowej. System cewnika monitoruje temperaturę i impedancję końcówki, zmieniając dostarczaną energię o częstotliwości radiowej w odpowiedzi na wcześniej określony algorytm. Procedura zajmie około 40 minut, aby zakończyć ablacje obustronne. Pacjent otrzyma dożylne opiaty i podjęzykowe leki przeciwlękowe, zgodnie z protokołem placówki, w celu zmniejszenia bólu trzewnego, a także 3000 IU heparyny dotętniczej w każdej tętnicy nerkowej przed ablacją. Po zabiegu pacjent będzie monitorowany w oddziale ambulatoryjnym przez 4 godziny.

Czas zabiegu i objętość kontrastu zostaną udokumentowane. Rejestrowana będzie również liczba udanych ablacji w każdej tętnicy nerkowej. Wszystkie zdarzenia niepożądane i powikłania będą rejestrowane podczas każdej wizyty w ramach badania. Konkretne dane dotyczące bezpieczeństwa związane z interwencją obejmują krwawienie lub tętniaka rzekomego kości udowej wymagające interwencji, rozwarstwienie tętnicy nerkowej, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu i zgon.

Harmonogram działań następczych:

Po 7 dniach pacjent otrzyma telefon od koordynatora badania w celu sprawdzenia jego stanu klinicznego. Pacjent będzie zachęcany do dalszego rutynowego sprawdzania ciśnienia krwi w domu (2 razy w tygodniu) i informowania lekarza prowadzącego, jeśli ciśnienie skurczowe spadnie poniżej 100 mm Hg lub pozostanie wyższe niż 180/90 mm Hg .3, 6, 12, 18 i 24 miesięcy po zabiegu (w ciągu ±1 miesiąca) koordynatorzy badania wykonają/zlecą wyżej udokumentowane badania. Pacjent otrzyma również echokardiogram w celu zbadania czynności serca po 12 i 24 miesiącach (±2 miesiące). Wskaźnik wrażliwości na insulinę zostanie obliczony na podstawie wartości glukozy i insuliny na czczo w następujący sposób: ocena modelu homeostazy – insulinooporność (HOMA-IR) (FPG_FPI), gdzie FPG i FPI to odpowiednio stężenie glukozy w osoczu na czczo i insulina w osoczu na czczo.

Punkty końcowe:

Głównym przedmiotem zainteresowania jest zmiana centralnego ciśnienia krwi od wartości wyjściowej do 6 miesięcy po RDN. Interesujące drugorzędowe wyniki obejmują zmianę centralnego ciśnienia krwi od wartości wyjściowej do 3, 12, 18 i 24 miesięcy po RDN, a także zmiany 24-godzinnego ciśnienia krwi obwodowej, prędkości fali tętna, parametrów serca, parametrów biochemicznych nerek i na czczo poziom insuliny i glukozy oraz zmianę liczby leków od wartości wyjściowej do 3, 6, 12, 18 i 24 miesięcy po RDN.

Rozważania dotyczące wielkości próby Przy współczynniku jednostronnego błędu typu 1 wynoszącym 5% próbka 50 osób zapewniłaby 90% mocy do wykrycia zmiany skurczowego/rozkurczowego ciśnienia centralnego o 10/5 mm Hg od wartości wyjściowej przy odchyleniu standardowym równym 23 /12, co byłoby klinicznie istotne.

Analizy statystyczne Dane wyjściowe zostaną podsumowane opisowo. Pierwotny wynik zostanie oceniony za pomocą jednostronnego testu t dla par próbek dla danych o rozkładzie normalnym lub testu U Manna-Whitneya dla danych o rozkładzie innym niż normalny. Wyniki drugorzędne zostaną zbadane przy użyciu powtarzanych pomiarów lub modeli mieszanych ANOVA z poprawką na porównania wielokrotne (wyniki ciągłe) i test Χ2 (wyniki kategoryczne) dla danych o rozkładzie normalnym oraz test Friedmana (ciągły) lub test McNemara (kategoryczny) dla danych o rozkładzie innym niż normalny i dwustronna alfa ustawiona na 0,05. Wielokrotna regresja liniowa może być wykorzystana do uwzględnienia potencjalnych współzmiennych, takich jak wiek, BMI, płeć lub choroby współistniejące dotyczące zmian ciśnienia krwi, parametrów serca lub nerek oraz insuliny/glukozy.