Renální denervace u pacientů s chronickým onemocněním ledvin

Design studie a pacienti:

Tato studie bude prováděna za použití prospektivního jednoramenného před/pointervenčního designu po dobu 2 let. Do studie bude zahrnuto padesát po sobě jdoucích pacientů s CKD 3. a 4. stádia s rezistentní hypertenzí z multidisciplinární kliniky CKD Regina Qu'Appelle Health Region (RQHR), kteří souhlasí s podstoupením RDN. Pacienti budou považováni za způsobilé, pokud jsou starší 18 let, vykazují systolický TK vyšší než 140 mm Hg navzdory maximálním dávkám 3 látek (z nichž 1 je diuretikum) nebo v současné době užívají 4 léky na TK ke kontrole SBP na nižší než 140 mm Hg. Jakmile je na základě přehledu tabulek identifikována rezistentní hypertenze, pacienti podstoupí následující vyšetření: 24hodinová moč na katecholaminy, sodík a kortizol; CT renální angiogram pro délku a průměr renálních arterií, k vyloučení stenózy/fibromuskulární dysplazie a posouzení nadledvin na uzliny; a měření hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) a sérového kortizolu k vyloučení sekundárních příčin hypertenze. Pokud nejsou identifikovány žádné sekundární příčiny hypertenze, koordinátor studie se s pacientem obrátí na jeho příští schůzku na klinice ohledně účasti ve studii

Pacienti budou vyloučeni, pokud hodnocení odhalí funkční adenom nadledvin; CT sken odhalí délku renální tepny (na obou stranách) menší než 20 mm nebo průměr menší než 4 mm; jsou těhotné nebo plánují těhotenství během období studie; existují zdokumentované důkazy o středně těžké až těžké aortální stenóze; během předchozích 12 měsíců se vyskytla srdeční příhoda vyžadující zavedení klopidogrelu; nebo v současné době užívají Warfarin nebo mají CVA v anamnéze během 6 měsíců před výkonem. Pacienti užívající klonidin a další sympatolytika nebudou ze studie vyloučeni. Náš institucionální kontrolní etický výbor (REB-12-73) udělil souhlas se studií. Pokud pacient splňuje kritéria a souhlasí s tím, že podstoupí proceduru, koordinátor studie zorganizuje/provede následující hodnocení:

Ambulantní krevní tlak a krevní tlak v ordinaci: Pacienti podstoupí 24hodinové monitorování krevního tlaku (Welch Allyn, Skaneateles Falls, NY, USA) a budou zdokumentovány následující informace: 12hodinový denní systolický tlak (mm Hg), 12- hodinový denní diastolický tlak (mm Hg), 12hodinový noční systolický tlak (mm Hg) a 12hodinový noční diastolický tlak (mm Hg). Následující den bude pacientovi odstraněna 24hodinová manžeta na paži a bude sedět v tiché místnosti po dobu 10 minut, než bude moci koordinátor studie provést další měření periferního krevního tlaku pomocí BP Tru (BPM 100, lékařské přístroje BP Tru, Coquitlam, BC, Kanada) na nedominantní paži, která měří 6 po sobě jdoucích krevních tlaků (první je vyloučen a průměr z posledních 5 měření bude zdokumentován).

Centrální krevní tlak: Po získání průměru z 5 naměřených hodnot TK budou křivky radiální tepny zaznamenávány mikromanometrem s vysokou přesností ze zápěstí dominantní paže a kalibrovány na dříve naměřený průměr 5 hodnot TK. Průběhy budou zpracovány pomocí speciálního softwaru (software Sphygmocor CPV (EM3) verze 9; AtCor Medical). Integrální systémový software bude použit k výpočtu průměrného tvaru vlny radiální tepny a k odvození odpovídajícího tvaru vlny centrálního aortálního tlaku pomocí dříve ověřené zobecněné přenosové funkce12,13. Aortální křivky budou podrobeny další analýze pomocí softwaru SphygmoCor k identifikaci času do vrcholu/ramene první a druhé složky tlakové vlny (T1, T2) během systoly. Tlak na vrcholu/rameni první složky bude identifikován jako výška P1 a tlakový rozdíl mezi tímto bodem a maximálním tlakem během systoly (AP nebo augmentace) bude identifikován jako odražená vlna během systoly. Augmentační index (AIx), definovaný jako poměr augmentace k centrálnímu pulznímu tlaku, je vyjádřen v procentech: AIx: (Δ P/PP) X 100, kde P je tlak a PP je pulzní tlak. Zesílení pulzního tlaku (PPA) je vyjádřeno jako poměr centrálního pulzního tlaku (CPP) k brachiálnímu pulznímu tlaku (PPP): PPA=PPP/CPP. U každého pacienta budou zaznamenány alespoň 2 po sobě jdoucí odběry radiálních tlakových vln a pro analýzu se použije průměr. Shromážděná data budou zahrnovat augmentační index (%), augmentační tlak (mm Hg), centrální pulzní tlak (mm Hg), centrální systolický tlak (mm Hg), centrální diastolický tlak (mm Hg), zesílení pulzního tlaku (mm Hg) , čas do odrazu (Tr) v ms a rychlost pulzní vlny.

Rychlost pulzní vlny: Rychlost pulzní vlny z karotidy do femoru (PWV) bude měřena u všech pacientů během každé návštěvy kliniky. PWV bude stanoveno bezprostředně po centrálním krevním tlaku. Tento parametr je určen současným měřením arteriálních tlakových vln na karotické a femorální arterii tlakovým převodníkem. Bude měřena povrchová vzdálenost od suprasternálního zářezu k distálnímu (femorálnímu) záznamovému místu a doba průchodu tlakové vlny bude vypočtena vydělením vzdálenosti k distálnímu místu dobou průchodu tlakové vlny. Data bude sbírat jediný vyškolený koordinátor (RJ) a u každého pacienta bude vzat průměr ze 2 měření PWV.

Echokardiogram:

Budou dokumentovány následující parametry: objem levé komory, hypertrofie levé komory, funkce levé komory, hmota levé síně, rychlost E-vlny a E-primární rychlost.

Demografická informace:

Během stejné návštěvy kliniky zaznamenáme věk pacienta, výšku, váhu, obvod pasu, rasu, pohlaví, aktuálně užívané léky a aktuální zdravotní stav (onemocnění periferních tepen, diabetes mellitus, ischemickou chorobu srdeční, cerebrovaskulární onemocnění) a podáme dotazník kvality života (EQ5D, krátký standardizovaný nástroj pro měření kvality života související se zdravím), který je třeba vyplnit před výkonem.

Laboratorní opatření: Pacient obdrží požadavek na odběr krve v laboratoři do 1 měsíce před procedurou renální denervace k měření následujících parametrů: sérová glukóza a inzulín nalačno, lipidový panel nalačno, renální panel, elektrolyty, osmolalita, kompletní krevní obraz a 24hodinovou moč, pro sodík, protein, clearance kreatininu, draslík, osmolalitu a poměr albumin/kreatinin.

Postup:

Během ablace renálního nervu bude katétr připojený k radiofrekvenčnímu generátoru Medtronic perkutánně zaveden přes tříslo přes femorální tepnu a posouvá se nahoru aortou do renálních tepen. Bude provedeno celkem 4 až 6 diskrétních radiofrekvenčních ablací trvajících až 2 minuty, každá o výkonu 8 wattů nebo méně, oddělených podélně i rotačně v každé renální tepně. Katétrový systém monitoruje teplotu a impedanci hrotu a mění dodávku radiofrekvenční energie v reakci na předem stanovený algoritmus. Procedura bude trvat přibližně 40 minut, aby byly ablace dokončeny oboustranně. Pacient dostane intravenózně opiáty a sublingvální anxiolytika podle institucionálního protokolu ke snížení viscerální bolesti a také 3000 IU intraarteriálního heparinu do každé renální tepny před ablacemi. Po zákroku bude pacient sledován na ambulantní jednotce po dobu 4 hodin.

Doba procedury a objem kontrastu budou dokumentovány. Bude také zaznamenán počet úspěšných ablací v každé renální tepně. Během každé studijní návštěvy budou zaznamenány všechny nežádoucí příhody a komplikace. Specifická bezpečnostní data související s intervencí budou zahrnovat krvácení nebo femorální pseudoaneuryzma vyžadující intervenci, disekci renální arterie, infarkt myokardu, mrtvici a smrt.

Navazující harmonogram:

Pacient po 7 dnech obdrží telefonát od koordinátora studie, aby zkontroloval svůj klinický stav. Bude mu doporučeno, aby i nadále pravidelně kontroloval svůj krevní tlak doma (2krát týdně) a informoval ošetřujícího lékaře, pokud jeho krevní tlak klesne pod 100 mm Hg systolického nebo zůstane vyšší než 180/90 mm Hg. .3, 6, 12, 18 a 24 měsíců po proceduře (do ±1 měsíce) koordinátoři studie provedou/vyžádají si výše zdokumentované testy. Pacient také obdrží echokardiogram k vyšetření srdeční funkce ve 12. a 24. měsíci (±2 měsíce). Index inzulinové senzitivity bude vypočítán z hodnot glukózy nalačno a inzulinu následovně: model hodnocení homeostázy – inzulinová rezistence (HOMA-IR) (FPG_FPI), kde FPG a FPI jsou plazmatická glukóza nalačno a plazmatický inzulin nalačno.

Koncové body:

Primárním předmětem zájmu je změna centrálního krevního tlaku od výchozí hodnoty do 6 měsíců po RDN. Sekundární sledované výsledky zahrnují změnu centrálního krevního tlaku z výchozí hodnoty na 3, 12, 18 a 24 měsíců po RDN, stejně jako změny 24hodinového periferního krevního tlaku, rychlosti pulzní vlny, srdečních parametrů, renálních biochemických parametrů a hladovění hladiny inzulinu a glukózy a změna v počtu léků od výchozí hodnoty do 3, 6, 12, 18 a 24 měsíců po RDN.

Úvahy o velikosti vzorku S jednostrannou chybovostí typu 1 5 %, vzorek 50 subjektů by poskytl 90% sílu k detekci změny systolického/diastolického centrálního tlaku o 10/5 mm Hg od výchozí hodnoty se standardní odchylkou 23 /12, což by bylo klinicky významné.

Statistické analýzy Výchozí data budou shrnuta popisně. Primární výsledek bude vyhodnocen pomocí jednostranného párového t-testu vzorků pro normálně distribuovaná data nebo Mann-Whitney U testu pro data s nenormálním rozložením. Sekundární výsledky budou zkoumány pomocí opakovaných měření nebo smíšených modelových ANOVA s korekcí pro vícenásobná srovnání (kontinuální výsledky) a Χ2 test (kategorické výsledky) pro normálně rozdělená data a Friedmanův test (kontinuální) nebo McNemarův test (kategorický) pro nenormálně distribuovaná data a oboustranná alfa nastavena na 0,05. Vícenásobná lineární regrese může být použita k zohlednění potenciálních kovariát, jako je věk, BMI, pohlaví nebo komorbidity na změnách krevního tlaku, srdečních nebo renálních parametrů a inzulínu/glukózy.