Renal denervering hos patienter med kronisk nyresygdom

Studiedesign og patienter:

Denne undersøgelse vil blive udført ved hjælp af et prospektivt, enkeltarms pre-/post-intervention design over 2 år. Halvtreds på hinanden følgende stadium 3 og 4 CKD-patienter med resistent hypertension fra Regina Qu'Appelle Health Region (RQHR) multidisciplinære CKD-klinik, som accepterer at gennemgå RDN, vil blive inkluderet i undersøgelsen. Patienter vil blive betragtet som kvalificerede, hvis de er >18 år, udviser et systolisk BP på mere end 140 mm Hg på trods af maksimale doser af 3 midler (hvoraf 1 er et diuretikum) eller i øjeblikket er på 4 BP-medicin for at kontrollere SBP til mindre end 140 mm Hg. Når de er identificeret som havende resistent hypertension baseret på diagramgennemgang, vil patienterne gennemgå følgende vurderinger: 24-timers urin for katekolaminer, natrium og cortisol; CT nyreangiogram for længden og diameteren af ​​nyrearterierne, for at udelukke stenose/fibromuskulær dysplasi og vurdering af binyrerne for knuder; og målinger af thyreoideastimulerende hormon (TSH) og serumkortisol for at udelukke sekundære årsager til hypertension. Hvis der ikke identificeres sekundære årsager til hypertension, vil studiekoordinatoren henvende sig til patienten ved deres næste klinikaftale vedrørende deltagelse i forsøget

Patienter vil blive udelukket, hvis evalueringerne identificerer funktionelt binyreadenom; en CT-scanning afslører en nyrearterielængde (på begge sider) på mindre end 20 mm eller diameter på mindre end 4 mm; de er gravide eller planlægger graviditet inden for undersøgelsesperioden; der er dokumenteret tegn på moderat til svær aortastenose; en hjertebegivenhed, der nødvendiggjorde introduktion af clopidogrel, forekom i løbet af de foregående 12 måneder; eller de bruger i øjeblikket Warfarin eller har en historie med CVA inden for 6 måneder før proceduren. Patienter på clonidin og andre sympatolytiske midler vil ikke blive udelukket fra undersøgelsen. Vores institutionelle gennemgang etisk udvalg (REB-12-73) godkendte undersøgelsen. Hvis en patient opfylder kriterierne og accepterer at gennemgå proceduren, vil studiekoordinatoren tilrettelægge/udføre følgende vurderinger:

Ambulant blodtryk og kontorblodtryk: Patienter vil gennemgå 24-timers blodtryksovervågning (Welch Allyn, Skaneateles Falls, NY, USA), og følgende information vil blive dokumenteret: 12-timers systolisk tryk i dagtimerne (mm Hg), 12- time diastolisk tryk i dagtimerne (mm Hg), 12 timers systolisk tryk om natten (mm Hg) og 12 timers diastolisk tryk om natten (mm Hg). Den følgende dag vil patienten få fjernet 24-timers armmanchetten, og de vil sidde i et stille rum i 10 minutter, før studiekoordinatoren kan tage yderligere perifere blodtryksmålinger ved hjælp af BP Tru (BPM 100, BP Tru medicinsk udstyr, Coquitlam, BC, Canada) på den ikke-dominante arm, som måler 6 på hinanden følgende blodtryk (det første er udelukket, og gennemsnittet af de sidste 5 aflæsninger vil blive dokumenteret).

Centralt blodtryk: Efter opnåelse af middelværdien af ​​de 5 BP-aflæsninger vil radiale arteriebølgeformer blive optaget med et high-fidelity-mikromanometer fra håndleddet på den dominerende arm og kalibreret til det tidligere målte gennemsnit af 5 BP-aflæsninger. Bølgeformer vil blive behandlet med dedikeret software (Sphygmocor CPV (EM3) software version 9; AtCor Medical). Den integrale systemsoftware vil blive brugt til at beregne en gennemsnitlig radial arteriebølgeform og til at udlede en tilsvarende central aortatrykbølgeform ved hjælp af en tidligere valideret generaliseret overførselsfunktion12,13. Aortabølgeformer vil blive genstand for yderligere analyse ved hjælp af SphygmoCor-softwaren for at identificere tiden til toppen/skulderen af ​​den første og anden trykbølgekomponent (T1, T2) under systole. Trykket ved toppen/skulderen af ​​den første komponent vil blive identificeret som P1-højden, og trykforskellen mellem dette punkt og det maksimale tryk under systole (Δ P eller augmentation) vil blive identificeret som den reflekterede bølge under systole. Augmentation-indekset (AIx), defineret som forholdet mellem augmentation og det centrale pulstryk, er udtrykt som en procentdel: AIx: (Δ P/PP) X 100, hvor P er tryk, og PP er pulstryk. Pulstrykforstærkning (PPA) udtrykkes som forholdet mellem centralt pulstryk (CPP) og brachial pulstryk (PPP): PPA=PPP/CPP. Mindst 2 på hinanden følgende radiale trykbølgeprøver vil blive registreret for hver patient, og middelværdien vil blive brugt til analyse. De indsamlede data vil omfatte forstærkningsindekset (%), forstærkningstryk (mm Hg), centralt pulstryk (mm Hg), centralt systolisk tryk (mm Hg), centralt diastolisk tryk (mm Hg), pulstryksforstærkning (mm Hg) , tid til refleksion (Tr) i ms og pulsbølgehastighed.

Pulsbølgehastighed: Carotis til femoral pulsbølgehastighed (PWV) vil blive målt hos alle patienter under hvert klinikbesøg. PWV vil blive bestemt umiddelbart efter de centrale blodtryk. Denne parameter bestemmes ved samtidig måling af arterielle trykbølger ved carotis- og femoralisarterierne med en tryktransducer. Overfladeafstanden fra det suprasternelle hak til det distale (femorale) registreringssted vil blive målt, og trykbølgens transittid vil blive beregnet ved at dividere afstanden til det distale sted med trykbølgens transittid. Dataene vil blive indsamlet af en enkelt trænet koordinator (RJ), og gennemsnittet af 2 PWV-målinger vil blive taget for hver patient.

Ekkokardiogram:

Følgende parametre vil blive dokumenteret: Venstre ventrikelvolumen, venstre ventrikelhypertrofi, venstre ventrikelfunktion, venstre atriel masse, E-bølgehastighed og E-primehastighed.

Demografiske oplysninger:

Under samme klinikbesøg vil vi registrere patientens alder, højde, vægt, taljeomkreds, race, køn, aktuelle medicin, der tages og aktuelle medicinske tilstande (perifer arteriesygdom, diabetes mellitus, koronar hjertesygdom, cerebrovaskulær sygdom) og administrere en livskvalitetsspørgeskema (EQ5D, et kort standardiseret instrument til måling af sundhedsrelateret livskvalitet), som skal udfyldes inden proceduren.

Laboratorieforanstaltninger: Patienten vil modtage en rekvisition om at få taget blod på et laboratorium inden for 1 måned før nyredenerveringsproceduren for at måle følgende parametre: serum fastende glukose og insulin, et fastende lipidpanel, et nyrepanel, elektrolytter, osmolalitet, den komplette blodtælling og 24-timers urin for natrium, protein, kreatininclearance, kalium, osmolalitet og albumin/kreatinin-forholdet.

Procedure:

Under nyreinerveablation vil et kateter, der er forbundet til en Medtronic radiofrekvensgenerator, blive indsat perkutant gennem lysken via femoralarterien og føres op ad aorta til nyrearterierne. I alt 4 til 6 diskrete radiofrekvensablationer, der varer op til 2 minutter, på 8 watt eller mindre hver, vil blive udført, adskilt både på langs og rotation i hver nyrearterie. Katetersystemet overvåger spidsens temperatur og impedans og ændrer radiofrekvent energitilførsel som svar på en forudbestemt algoritme. Proceduren vil tage cirka 40 minutter at fuldføre ablationerne bilateralt. Patienten vil modtage intravenøse opiater og sublinguale anxiolytika i henhold til den institutionelle protokol for at reducere visceral smerte samt 3000 IE intraarteriel heparin i hver nyrearterie før ablationerne. Efter proceduren vil patienten blive overvåget i den ambulante afdeling i 4 timer.

Proceduretiden og kontrastvolumen vil blive dokumenteret. Antallet af vellykkede ablationer i hver nyrearterie vil også blive registreret. Alle uønskede hændelser og komplikationer vil blive registreret under hvert studiebesøg. Specifikke interventionsrelaterede sikkerhedsdata vil omfatte blødning eller en femoral pseudoaneurisme, der kræver intervention, nyrearteriedissektion, myokardieinfarkt, slagtilfælde og død.

Opfølgningsplan:

Patienten vil modtage et telefonopkald fra studiekoordinatoren efter 7 dage for at kontrollere sin kliniske tilstand. Han/hun vil blive opfordret til at fortsætte med at kontrollere sit blodtryk rutinemæssigt derhjemme (2 gange om ugen) og informere den behandlende læge, hvis hans/hendes blodtryk falder under 100 mm Hg systolisk eller forbliver højere end 180/90 mm Hg .3, 6, 12, 18 og 24 måneders post-procedure (inden for ±1 måned), vil studiekoordinatorerne udføre/anmode om ovenstående dokumenterede prøver. Patienten vil også modtage et ekkokardiogram for at undersøge hjertefunktionen ved 12 og 24 måneder (±2 måneder). Insulinfølsomhedsindekset vil blive beregnet ud fra fastende glukose og insulinværdier som følger: homeostase model assessment-insulin resistens (HOMA-IR) (FPG_FPI), hvor FPG og FPI er henholdsvis fastende plasmaglukose og fastende plasmainsulin.

Slutpunkter:

Det primære resultat af interesse er ændringen i det centrale blodtryk fra baseline til 6 måneder efter RDN. De sekundære resultater af interesse omfatter ændringen i det centrale blodtryk fra baseline til 3, 12, 18 og 24 måneder efter RDN samt ændringer i 24-timers perifert blodtryk, pulsbølgehastighed, hjerteparametre, nyrebiokemiske parametre og faste insulin- og glukoseniveauer og ændringen i antallet af medicin fra baseline til 3, 6, 12, 18 og 24 måneder efter RDN.

Prøvestørrelsesovervejelser Med en ensidig type 1-fejlrate på 5 % ville en prøve på 50 forsøgspersoner give 90 % kraft til at detektere en 10/5 mm Hg ændring i systolisk/diastolisk centraltryk fra baseline med en standardafvigelse på 23 /12, hvilket ville være klinisk signifikant.

Statistiske analyser Basisdata vil blive opsummeret beskrivende. Det primære resultat vil blive evalueret ved hjælp af en ensidet parret prøver t-test for normalfordelte data eller Mann-Whitney U test for ikke-normalfordelte data. Sekundære resultater vil blive undersøgt ved brug af gentagne mål eller blandede model ANOVA'er med korrektion for flere sammenligninger (kontinuerlige resultater) og Χ2 test (kategoriske resultater) for normalfordelte data og Friedmans test (kontinuerlig) eller McNemars test (kategorisk) for ikke-normalfordelte data og tosidet alfa sat til 0,05. Multipel lineær regression kan bruges til at tage højde for potentielle kovariater, såsom alder, BMI, køn eller komorbiditeter på ændringer i blodtryk, hjerte- eller nyreparametre og insulin/glucose.