Denervazione renale in pazienti con malattia renale cronica

Disegno dello studio e pazienti:

Questo studio sarà condotto utilizzando un progetto pre/post-intervento prospettico a braccio singolo nell'arco di 2 anni. Cinquanta pazienti con CKD di stadio 3 e 4 consecutivi con ipertensione resistente della clinica multidisciplinare CKD della Regina Qu'Appelle Health Region (RQHR) che accettano di sottoporsi a RDN saranno inclusi nello studio. I pazienti saranno considerati idonei se hanno > 18 anni di età, presentano una PA sistolica superiore a 140 mm Hg nonostante le dosi massime di 3 agenti (1 dei quali è un diuretico) o sono attualmente in trattamento con 4 farmaci per la PA per controllare la PAS a meno superiore a 140 mm Hg. Una volta identificati come affetti da ipertensione resistente sulla base della revisione del grafico, i pazienti saranno sottoposti alle seguenti valutazioni: urine delle 24 ore per catecolamine, sodio e cortisolo; Angiogramma renale TC per la lunghezza e il diametro delle arterie renali, per escludere stenosi/displasia fibromuscolare e valutazione della ghiandola surrenale per i noduli; e misurazioni dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) e del cortisolo sierico per escludere cause secondarie di ipertensione. Se non vengono identificate cause secondarie di ipertensione, il coordinatore dello studio si avvicinerà al paziente al prossimo appuntamento clinico per quanto riguarda la partecipazione allo studio

I pazienti saranno esclusi se le valutazioni identificano un adenoma surrenale funzionale; una TC rivela una lunghezza dell'arteria renale (su entrambi i lati) inferiore a 20 mm o un diametro inferiore a 4 mm; sono incinte o pianificano una gravidanza durante il periodo di studio; vi è evidenza documentata di stenosi aortica da moderata a grave; un evento cardiaco che ha reso necessaria l'introduzione di clopidogrel si è verificato nei 12 mesi precedenti; o stanno attualmente utilizzando Warfarin o hanno una storia di CVA nei 6 mesi precedenti la procedura. I pazienti trattati con clonidina e altri agenti simpaticolitici non saranno esclusi dallo studio. Il nostro comitato etico di revisione istituzionale (REB-12-73) ha concesso l'approvazione per lo studio. Se un paziente soddisfa i criteri e accetta di sottoporsi alla procedura, il coordinatore dello studio organizzerà/eseguirà le seguenti valutazioni:

Pressione arteriosa ambulatoriale e pressione arteriosa ambulatoriale: i pazienti saranno sottoposti a monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore su 24 (Welch Allyn, Skaneateles Falls, NY, USA) e verranno documentate le seguenti informazioni: pressione sistolica diurna di 12 ore (mm Hg), 12- pressione diastolica diurna oraria (mm Hg), pressione sistolica notturna su 12 ore (mm Hg) e pressione diastolica notturna su 12 ore (mm Hg). Il giorno seguente, al paziente verrà rimosso il bracciale di 24 ore e siederà in una stanza tranquilla per 10 minuti prima che il coordinatore dello studio possa effettuare ulteriori misurazioni della pressione arteriosa periferica utilizzando BP Tru (BPM 100, dispositivi medici BP Tru, Coquitlam, BC, Canada) sul braccio non dominante, che misura 6 pressioni consecutive (la prima è esclusa e verrà documentata la media delle ultime 5 letture).

Pressione sanguigna centrale: Dopo aver ottenuto la media delle 5 letture BP, le forme d'onda dell'arteria radiale saranno registrate con un micromanometro ad alta fedeltà dal polso del braccio dominante e calibrate alla media precedentemente misurata di 5 letture BP. Le forme d'onda saranno elaborate con un software dedicato (Sphygmocor CPV (EM3) versione software 9; AtCor Medical). Il software del sistema integrale verrà utilizzato per calcolare una forma d'onda media dell'arteria radiale e per derivare una corrispondente forma d'onda della pressione aortica centrale utilizzando una funzione di trasferimento generalizzata precedentemente validata12,13. Le forme d'onda aortiche saranno soggette a ulteriori analisi utilizzando il software SphygmoCor per identificare il tempo al picco/spalla della prima e seconda componente dell'onda di pressione (T1, T2) durante la sistole. La pressione al picco/spalla del primo componente sarà identificata come l'altezza P1, e la differenza di pressione tra questo punto e la pressione massima durante la sistole (Δ P, o aumento) sarà identificata come l'onda riflessa durante la sistole. L'indice di aumento (AIx), definito come il rapporto tra l'aumento e la pressione del polso centrale, è espresso in percentuale: AIx: (Δ P/PP) X 100, dove P è la pressione e PP è la pressione del polso. L'amplificazione della pressione del polso (PPA) è espressa come rapporto tra la pressione del polso centrale (CPP) e la pressione del polso brachiale (PPP): PPA=PPP/CPP. Verranno registrati almeno 2 campionamenti consecutivi di onde di pressione radiale per ciascun paziente e la media verrà utilizzata per l'analisi. I dati raccolti includeranno l'indice di aumento (%), la pressione di aumento (mm Hg), la pressione del polso centrale (mm Hg), la pressione sistolica centrale (mm Hg), la pressione diastolica centrale (mm Hg), l'amplificazione della pressione del polso (mm Hg) , tempo di riflessione (Tr) in ms e velocità dell'onda di impulso.

Velocità dell'onda del polso: La velocità dell'onda del polso carotideo-femorale (PWV) verrà misurata in tutti i pazienti durante ogni visita clinica. La PWV sarà determinata immediatamente dopo la pressione arteriosa centrale. Questo parametro è determinato dalla misurazione simultanea delle onde di pressione arteriosa nelle arterie carotidee e femorali con un trasduttore di pressione. Verrà misurata la distanza della superficie dall'incisura soprasternale al sito di registrazione distale (femorale) e il tempo di transito dell'onda di pressione sarà calcolato dividendo la distanza dal sito distale per il tempo di transito dell'onda di pressione. I dati saranno raccolti da un singolo coordinatore addestrato (RJ) e verrà presa la media di 2 misurazioni PWV per ciascun paziente.

Ecocardiogramma:

Verranno documentati i seguenti parametri: volume del ventricolo sinistro, ipertrofia del ventricolo sinistro, funzione del ventricolo sinistro, massa atriale sinistra, velocità dell'onda E e velocità E-prime.

Informazione demografica:

Durante la stessa visita clinica, registreremo l'età, l'altezza, il peso, la circonferenza della vita, la razza, il sesso, i farmaci attualmente assunti e le condizioni mediche attuali del paziente (malattia delle arterie periferiche, diabete mellito, malattia coronarica, malattia cerebrovascolare) e somministreremo un questionario sulla qualità della vita (EQ5D, un breve strumento standardizzato per misurare la qualità della vita correlata alla salute), che deve essere compilato prima della procedura.

Misurazioni di laboratorio: il paziente riceverà una richiesta per il prelievo di sangue in un laboratorio entro 1 mese prima della procedura di denervazione renale per misurare i seguenti parametri: glicemia e insulina a digiuno, un pannello lipidico a digiuno, un pannello renale, elettroliti, osmolalità, l'emocromo e le urine delle 24 ore, per sodio, proteine, clearance della creatinina, potassio, osmolalità e rapporto albumina/creatinina.

Procedura:

Durante l'ablazione del nervo renale, un catetere collegato a un generatore di radiofrequenza Medtronic verrà inserito per via percutanea attraverso l'inguine attraverso l'arteria femorale e fatto avanzare lungo l'aorta fino alle arterie renali. Verranno eseguite in totale da 4 a 6 ablazioni discrete con radiofrequenza della durata massima di 2 minuti, di 8 watt o meno ciascuna, separate sia longitudinalmente che rotazionalmente all'interno di ciascuna arteria renale. Il sistema del catetere monitora la temperatura e l'impedenza della punta, alterando l'erogazione di energia a radiofrequenza in risposta a un algoritmo predeterminato. La procedura richiederà circa 40 minuti, per completare le ablazioni bilateralmente. Il paziente riceverà oppiacei per via endovenosa e ansiolitici sublinguali, come da protocollo istituzionale, per ridurre il dolore viscerale e 3000 UI di eparina intra-arteriosa in ciascuna arteria renale prima delle ablazioni. Dopo la procedura, il paziente sarà monitorato nell'unità di cure ambulatoriali per 4 ore.

Il tempo della procedura e il volume del contrasto saranno documentati. Verrà inoltre registrato il numero di ablazioni riuscite in ciascuna arteria renale. Tutti gli eventi avversi e le complicanze saranno registrati durante ogni visita di studio. I dati specifici sulla sicurezza relativi all'intervento includeranno sanguinamento o uno pseudoaneurisma femorale che richiede un intervento, dissezione dell'arteria renale, infarto del miocardio, ictus e morte.

Programma di follow-up:

Il paziente riceverà una telefonata dal coordinatore dello studio dopo 7 giorni per verificare le sue condizioni cliniche. Sarà incoraggiato a continuare a controllare regolarmente la sua pressione arteriosa a casa (2 volte/settimana) e ad informare il medico curante se la sua pressione arteriosa scende al di sotto di 100 mm Hg sistolica o rimane superiore a 180/90 mm Hg .3, 6, 12, 18 e 24 mesi post-procedura (entro ±1 mese), i coordinatori dello studio eseguiranno/richiederanno le prove sopra documentate. Il paziente riceverà anche un ecocardiogramma per esaminare la funzione cardiaca a 12 e 24 mesi (± 2 mesi). L'indice di sensibilità all'insulina sarà calcolato dai valori di glucosio e insulina a digiuno come segue: valutazione del modello di omeostasi-resistenza all'insulina (HOMA-IR) (FPG_FPI), dove FPG e FPI sono rispettivamente glucosio plasmatico a digiuno e insulina plasmatica a digiuno.

Punti finali:

L'esito primario di interesse è il cambiamento della pressione arteriosa centrale dal basale a 6 mesi post-RDN. Gli esiti secondari di interesse includono la variazione della pressione arteriosa centrale dal basale a 3, 12, 18 e 24 mesi post-RDN, nonché le variazioni della pressione arteriosa periferica delle 24 ore, la velocità dell'onda del polso, i parametri cardiaci, i parametri biochimici renali e il digiuno livelli di insulina e glucosio e la variazione del numero di farmaci dal basale a 3, 6, 12, 18 e 24 mesi post-RDN.

Considerazioni sulla dimensione del campione Con un tasso di errore unilaterale di tipo 1 del 5%, un campione di 50 soggetti fornirebbe il 90% di potenza per rilevare una variazione di 10/5 mm Hg nelle pressioni centrali sistoliche/diastoliche rispetto al basale con una deviazione standard di 23 /12, che sarebbe clinicamente significativo.

Analisi statistiche I dati di base saranno riassunti in modo descrittivo. L'esito primario sarà valutato utilizzando un test t di campioni accoppiati unilaterali per dati normalmente distribuiti o test U di Mann-Whitney per dati non distribuiti normalmente. I risultati secondari saranno esaminati utilizzando misure ripetute o modelli misti ANOVA con correzione per confronti multipli (risultati continui) e test Χ2 (risultati categorici) per dati normalmente distribuiti e test di Friedman (continuo) o test di McNemar (categorico) per dati non distribuiti normalmente e alfa a due lati impostato su .05. La regressione lineare multipla può essere utilizzata per tenere conto di potenziali covariate, come età, indice di massa corporea, sesso o comorbilità sui cambiamenti della pressione sanguigna, dei parametri cardiaci o renali e dell'insulina/glucosio.