Munuaisten denervaatio potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus

Tutkimuksen suunnittelu ja potilaat:

Tämä tutkimus suoritetaan käyttämällä tulevaa, yksihaaraista interventiota edeltävää/jälkeistä suunnittelua kahden vuoden ajan. Viisikymmentä peräkkäistä vaiheen 3 ja 4 CKD-potilasta, joilla on resistentti hypertensio Regina Qu'Appellen terveysalueen (RQHR) monitieteisestä CKD-klinikasta, otetaan mukaan tutkimukseen. Potilaat katsotaan kelpoisiksi, jos he ovat yli 18-vuotiaita, heidän systolinen verenpaine on yli 140 mmHg huolimatta 3 lääkkeen enimmäisannoksesta (joista yksi on diureetti) tai he saavat tällä hetkellä neljää verenpainelääkettä verenpaineen hillitsemiseksi. yli 140 mm Hg. Kun potilailla on kaavion tarkastelun perusteella todettu resistentti hypertensio, heille suoritetaan seuraavat arvioinnit: 24 tunnin virtsa katekoliamiinien, natriumin ja kortisolin varalta; CT-munuaisangiogrammi munuaisvaltimoiden pituuden ja halkaisijan selvittämiseksi ahtauman/fibromuskulaarisen dysplasian poissulkemiseksi ja lisämunuaisen kyhmyjen arviointi; ja kilpirauhasta stimuloivan hormonin (TSH) ja seerumin kortisolin mittaukset verenpainetaudin toissijaisten syiden poissulkemiseksi. Jos verenpainetaudin toissijaisia ​​syitä ei tunnisteta, tutkimuksen koordinaattori ottaa yhteyttä potilaaseen hänen seuraavalla klinikkakäynnillään koskien tutkimukseen osallistumista.

Potilaat suljetaan pois, jos arvioinnit osoittavat toimivan lisämunuaisen adenooman; CT-skannaus paljastaa munuaisvaltimon pituuden (jollakin puolella) alle 20 mm tai halkaisijan alle 4 mm; he ovat raskaana tai suunnittelevat raskautta tutkimusjakson aikana; on dokumentoitua näyttöä keskivaikeasta tai vaikeasta aorttastenoosista; sydäntapahtuma, joka edellytti klopidogreelin aloittamista, tapahtui edellisten 12 kuukauden aikana; tai he käyttävät parhaillaan varfariinia tai heillä on ollut CVA 6 kuukauden aikana ennen toimenpidettä. Klonidiinia ja muita sympatolyyttisiä aineita käyttäviä potilaita ei suljeta pois tutkimuksesta. Instituutioarvion etiikkalautakuntamme (REB-12-73) myönsi tutkimukselle hyväksynnän. Jos potilas täyttää kriteerit ja suostuu toimenpiteeseen, tutkimuksen koordinaattori järjestää/suorittaa seuraavat arvioinnit:

Ambulatoriset verenpaineet ja toimistoverenpaineet: Potilaille tehdään 24 tunnin verenpaineen seuranta (Welch Allyn, Skaneateles Falls, NY, USA), ja seuraavat tiedot dokumentoidaan: 12 tunnin systolinen paine (mm Hg), 12- tunnin päivädiastolinen paine (mm Hg), 12 tunnin yöaikainen systolinen paine (mm Hg) ja 12 tunnin yöaikainen diastolinen paine (mm Hg). Seuraavana päivänä potilaalta poistetaan 24 tunnin käsivarsimansetti ja hän istuu hiljaisessa huoneessa 10 minuuttia ennen kuin tutkimuskoordinaattori voi ottaa lisää ääreisverenpainemittauksia käyttämällä BP Trua (BPM 100, BP Tru -lääketieteelliset laitteet, Coquitlam, BC, Kanada) ei-dominoivassa käsivarressa, joka mittaa 6 peräkkäistä verenpainetta (ensimmäistä ei oteta huomioon, ja viiden viimeisen lukeman keskiarvo dokumentoidaan).

Keskusverenpaine: Kun 5 BP-lukeman keskiarvo on saatu, säteittäisten valtimoiden aaltomuodot tallennetaan korkean tarkkuuden mikromanometrillä hallitsevan käsivarren ranteesta ja kalibroidaan aiemmin mitattuun 5 verenpainelukeman keskiarvoon. Aaltomuodot käsitellään erillisellä ohjelmistolla (Sphygmocor CPV (EM3) ohjelmistoversio 9; AtCor Medical). Integroitua järjestelmäohjelmistoa käytetään keskimääräisen säteittäisen valtimon aaltomuodon laskemiseen ja vastaavan keskusaortan paineaaltomuodon johtamiseen käyttämällä aiemmin validoitua yleistettyä siirtofunktiota12,13. Aortan aaltomuotoja analysoidaan edelleen käyttämällä SphygmoCor-ohjelmistoa, jotta voidaan tunnistaa aika ensimmäisen ja toisen paineaallon komponentin (T1, T2) huippuun/olkapäähän systolen aikana. Ensimmäisen komponentin huipun/olkapään paine tunnistetaan P1-korkeudeksi, ja paine-ero tämän pisteen ja maksimipaineen välillä systolen aikana (Δ P tai augmentaatio) tunnistetaan heijastuneeksi aalloksi systolen aikana. Augmentaatioindeksi (AIx), joka määritellään lisäyksen suhteeksi keskuspulssipaineeseen, ilmaistaan ​​prosentteina: AIx: (Δ P/PP) X 100, jossa P on paine ja PP on pulssin paine. Pulssin paineen vahvistus (PPA) ilmaistaan ​​keskipulssin paineen (CPP) ja brakiaalisen pulssin paineen (PPP) suhteena: PPA = PPP/CPP. Jokaiselle potilaalle tallennetaan vähintään 2 peräkkäistä radiaalista paineaallonäytettä, ja keskiarvoa käytetään analysointiin. Kerätyt tiedot sisältävät augmentaatioindeksin (%), augmentaatiopaineen (mm Hg), keskuspulssin paineen (mm Hg), keskussystolisen paineen (mm Hg), keskusdiastolisen paineen (mm Hg), pulssin paineen vahvistuksen (mm Hg). , heijastusaika (Tr) ms ja pulssiaallon nopeus.

Pulssiaallon nopeus: Kaulavaltimon ja reisiluun pulssiaallon nopeus (PWV) mitataan kaikilta potilailta jokaisen klinikkakäynnin aikana. PWV määritetään välittömästi keskusverenpaineen jälkeen. Tämä parametri määritetään mittaamalla samanaikaisesti valtimopaineaaltoja kaula- ja reisivaltimoissa paineanturilla. Pintaetäisyys suprasternaalisesta lovesta distaaliseen (femoraaliseen) tallennuskohtaan mitataan ja paineaallon kulkuaika lasketaan jakamalla etäisyys distaaliseen kohtaan paineaallon kulkuajalla. Yksi koulutettu koordinaattori (RJ) kerää tiedot, ja jokaiselle potilaalle otetaan 2 PWV-mittauksen keskiarvo.

Ekokardiogrammi:

Seuraavat parametrit dokumentoidaan: vasemman kammion tilavuus, vasemman kammion hypertrofia, vasemman kammion toiminta, vasemman eteisen massa, E-aallon nopeus ja E-alkunopeus.

Demografiset tiedot:

Saman klinikkakäynnin aikana kirjaamme potilaan iän, pituuden, painon, vyötärön ympärysmitan, rodun, sukupuolen, käytössä olevat lääkkeet ja tämänhetkiset sairaudet (ääreisvaltimotauti, diabetes mellitus, sepelvaltimotauti, aivoverenkiertosairaus) ja annamme elämänlaatukysely (EQ5D, lyhyt standardoitu väline terveyteen liittyvän elämänlaadun mittaamiseen), joka on täytettävä ennen toimenpidettä.

Laboratoriotoimenpiteet: Potilas saa verinäytteen laboratoriossa kuukauden sisällä ennen munuaisten denervaatiota seuraavien parametrien mittaamiseksi: seerumin paastoglukoosi ja insuliini, paastolipidipaneeli, munuaispaneeli, elektrolyytit, osmolaliteetti, täydellinen verenkuva ja 24 tunnin virtsa natriumin, proteiinin, kreatiniinipuhdistuman, kaliumin, osmolaalisuuden ja albumiini/kreatiniini-suhteen osalta.

Toimenpide:

Munuaishermon ablaation aikana Medtronic-radiotaajuusgeneraattoriin yhdistetty katetri asetetaan perkutaanisesti nivusen läpi reisivaltimon kautta ja viedään aortaa pitkin munuaisvaltimoihin. Suoritetaan yhteensä 4–6 erillistä radiotaajuista ablaatiota, jotka kestävät enintään 2 minuuttia, kukin enintään 8 wattia, ja ne erotetaan sekä pituussuunnassa että rotaatiosuunnassa kussakin munuaisvaltimossa. Katetrijärjestelmä tarkkailee kärjen lämpötilaa ja impedanssia muuttaen radiotaajuisen energian toimitusta vastauksena ennalta määrätyn algoritmin mukaan. Toimenpide kestää noin 40 minuuttia, jotta ablaatiot suoritetaan kahdenvälisesti. Potilas saa suonensisäisiä opiaatteja ja kielen alle johtavia anksiolyyttejä laitoksen ohjeiden mukaisesti viskeraalisen kivun vähentämiseksi sekä 3000 IU valtimonsisäistä hepariinia kussakin munuaisvaltimossa ennen ablaatioita. Toimenpiteen jälkeen potilasta seurataan avohoitoyksikössä 4 tuntia.

Toimenpideaika ja kontrastimäärä dokumentoidaan. Myös onnistuneiden ablaatioiden määrä kussakin munuaisvaltimossa kirjataan. Kaikki haittatapahtumat ja komplikaatiot kirjataan jokaisen tutkimuskäynnin aikana. Erityisiä interventioon liittyviä turvallisuustietoja ovat verenvuoto tai interventiota vaativa reisiluun pseudoaneurysma, munuaisvaltimon dissektio, sydäninfarkti, aivohalvaus ja kuolema.

Seurannan aikataulu:

Potilas saa 7 päivän kuluttua puhelun tutkimuksen koordinaattorilta kliinisen tilansa tarkistamiseksi. Häntä rohkaistaan ​​jatkamaan verenpaineensa rutiininomaista mittausta kotona (2 kertaa/viikko) ja ilmoittamaan hoitavalle lääkärille, jos hänen verenpaineensa laskee alle 100 mmHg systolisen tai pysyy yli 180/90 mmHg. .3, 6, 12, 18 ja 24 kuukautta toimenpiteen jälkeen (±1 kuukauden sisällä), tutkimuskoordinaattorit suorittavat/pyytävät yllä dokumentoidut testit. Potilas saa myös kaikukuvauksen sydämen toiminnan tutkimiseksi 12 ja 24 kuukauden (± 2 kuukauden) iässä. Insuliiniherkkyysindeksi lasketaan paastoglukoosi- ja insuliiniarvoista seuraavasti: homeostaasimallin arviointi-insuliiniresistenssi (HOMA-IR) (FPG_FPI), jossa FPG ja FPI ovat paastoplasman glukoosi ja vastaavasti paastoplasman insuliini.

Loppupisteet:

Ensisijainen kiinnostava tulos on muutos keskusverenpaineessa lähtötasosta 6 kuukauteen RDN:n jälkeen. Kiinnostavia toissijaisia ​​tuloksia ovat keskusverenpaineen muutos lähtötasosta 3, 12, 18 ja 24 kuukauteen RDN:n jälkeen sekä muutokset 24 tunnin perifeerisessä verenpaineessa, pulssiaallon nopeudessa, sydämen parametreissa, munuaisten biokemiallisissa parametreissa ja paasto. insuliini- ja glukoositasot ja muutos lääkitysten lukumäärässä lähtötasosta 3, 6, 12, 18 ja 24 kuukauteen RDN:n jälkeen.

Otoskokoa koskevia huomioita Yksipuolisella tyypin 1 virhetasolla 5 %, 50 henkilön näyte antaisi 90 % tehon havaita 10/5 mm Hg muutos systolisessa/diastolisessa keskuspaineessa lähtötasosta keskihajonnan ollessa 23 /12, mikä olisi kliinisesti merkittävää.

Tilastolliset analyysit Perustiedot esitetään kuvailevasti. Ensisijainen tulos arvioidaan käyttämällä yksipuolista parillisten näytteiden t-testiä normaalijakautuneille tiedoille tai Mann-Whitney U -testiä ei-normaalisti jakautuneille tiedoille. Toissijaiset tulokset tutkitaan käyttämällä toistuvia mittauksia tai sekamallin ANOVA:ita, joissa on korjaus useille vertailuille (jatkuvat tulokset) ja Χ2-testillä (kategorialliset tulokset) normaalijakautuneille tiedoille ja Friedmanin testillä (jatkuva) tai McNemarin testillä (kategorinen) ei-normaalijakautuneille tiedoille. ja kaksipuolinen alfa asetettu arvoon 0,05. Moninkertaista lineaarista regressiota voidaan käyttää mahdollisten kovariaattien, kuten iän, BMI:n, sukupuolen tai verenpaineen, sydän- tai munuaisparametrien ja insuliinin/glukoosin muutosten samanaikaisten sairauksien huomioon ottamiseksi.