Renale Denervierung bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung

Studiendesign und Patienten:

Diese Studie wird mit einem prospektiven, einarmigen Design vor/nach der Intervention über 2 Jahre durchgeführt. Fünfzig aufeinanderfolgende CNI-Patienten im Stadium 3 und 4 mit resistenter Hypertonie aus der multidisziplinären CNI-Klinik der Regina Qu'Appelle Health Region (RQHR), die einer RDN zustimmen, werden in die Studie einbezogen. Patienten gelten als geeignet, wenn sie > 18 Jahre alt sind, einen systolischen Blutdruck von mehr als 140 mm Hg trotz maximaler Dosierung von 3 Wirkstoffen (davon 1 Diuretikum) aufweisen oder derzeit 4 Blutdruckmedikamente einnehmen, um den Blutdruck auf einen niedrigeren Wert zu senken als 140 mm Hg. Sobald anhand der Krankenakten festgestellt wurde, dass sie an resistenter Hypertonie leiden, werden die Patienten den folgenden Untersuchungen unterzogen: 24-Stunden-Urin auf Katecholamine, Natrium und Cortisol; CT-Nierenangiogramm für Länge und Durchmesser der Nierenarterien, um eine Stenose/fibromuskuläre Dysplasie auszuschließen und die Nebenniere auf Knötchen zu untersuchen; und Messungen des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons (TSH) und des Serumcortisols, um sekundäre Ursachen für Bluthochdruck auszuschließen. Wenn keine sekundären Ursachen für Bluthochdruck festgestellt werden, wird der Studienkoordinator den Patienten beim nächsten Kliniktermin bezüglich der Teilnahme an der Studie kontaktieren

Patienten werden ausgeschlossen, wenn die Untersuchungen ein funktionelles Nebennierenadenom identifizieren; ein CT-Scan zeigt eine Länge der Nierenarterie (auf beiden Seiten) von weniger als 20 mm oder einen Durchmesser von weniger als 4 mm; Sie sind schwanger oder planen während des Studienzeitraums eine Schwangerschaft; es gibt dokumentierte Hinweise auf eine mittelschwere bis schwere Aortenstenose; In den letzten 12 Monaten trat ein kardiales Ereignis auf, das die Einführung von Clopidogrel erforderlich machte. oder sie verwenden derzeit Warfarin oder haben innerhalb von 6 Monaten vor dem Eingriff eine Vorgeschichte von CVA. Patienten, die Clonidin und andere Sympatholytika einnehmen, werden nicht von der Studie ausgeschlossen. Unser institutioneller Ethikausschuss (REB-12-73) erteilte die Genehmigung für die Studie. Wenn ein Patient die Kriterien erfüllt und der Durchführung des Verfahrens zustimmt, wird der Studienkoordinator die folgenden Beurteilungen organisieren/durchführen:

Ambulante Blutdruckwerte und Blutdruckwerte in der Praxis: Die Patienten werden einer 24-Stunden-Blutdrucküberwachung unterzogen (Welch Allyn, Skaneateles Falls, NY, USA), und die folgenden Informationen werden dokumentiert: 12-Stunden-Tagessystolischer Druck (mm Hg), 12- Diastolischer Druck tagsüber (mm Hg), stündlicher systolischer Druck nachts (mm Hg) und diastolischer Druck nachts 12 Stunden (mm Hg). Am nächsten Tag wird dem Patienten die 24-Stunden-Armmanschette entfernt und er sitzt 10 Minuten lang in einem ruhigen Raum, bevor der Studienkoordinator weitere periphere Blutdruckmessungen mit BP Tru (BPM 100, BP Tru-Medizingeräte, Coquitlam, BC, Kanada) am nicht dominanten Arm, der 6 aufeinanderfolgende Blutdruckwerte misst (der erste ist ausgeschlossen und der Durchschnitt der letzten 5 Messwerte wird dokumentiert).

Zentraler Blutdruck: Nachdem der Mittelwert der 5 Blutdruckwerte ermittelt wurde, werden die Wellenformen der Arteria radialis mit einem hochpräzisen Mikromanometer am Handgelenk des dominanten Arms aufgezeichnet und auf den zuvor gemessenen Mittelwert der 5 Blutdruckwerte kalibriert. Wellenformen werden mit spezieller Software verarbeitet (Sphygmocor CPV (EM3) Softwareversion 9; AtCor Medical). Die integrierte Systemsoftware wird verwendet, um eine durchschnittliche Wellenform der Arteria radialis zu berechnen und eine entsprechende Wellenform des Drucks der zentralen Aorta unter Verwendung einer zuvor validierten verallgemeinerten Übertragungsfunktion abzuleiten12,13. Aortenwellenformen werden einer weiteren Analyse mit der SphygmoCor-Software unterzogen, um die Zeit bis zum Höhepunkt/Schulter der ersten und zweiten Druckwellenkomponenten (T1, T2) während der Systole zu ermitteln. Der Druck an der Spitze/Schulter der ersten Komponente wird als P1-Höhe identifiziert, und die Druckdifferenz zwischen diesem Punkt und dem maximalen Druck während der Systole (Δ P oder Augmentation) wird als reflektierte Welle während der Systole identifiziert. Der Augmentationsindex (AIx), definiert als das Verhältnis der Augmentation zum zentralen Pulsdruck, wird als Prozentsatz ausgedrückt: AIx: (Δ P/PP) x 100, wobei P der Druck und PP der Pulsdruck ist. Die Pulsdruckverstärkung (PPA) wird als Verhältnis des zentralen Pulsdrucks (CPP) zum brachialen Pulsdruck (PPP) ausgedrückt: PPA=PPP/CPP. Für jeden Patienten werden mindestens zwei aufeinanderfolgende radiale Druckwellenproben aufgezeichnet und der Mittelwert für die Analyse verwendet. Die gesammelten Daten umfassen den Augmentationsindex (%), den Augmentationsdruck (mm Hg), den zentralen Pulsdruck (mm Hg), den zentralen systolischen Druck (mm Hg), den zentralen diastolischen Druck (mm Hg) und die Pulsdruckverstärkung (mm Hg). , Zeit bis zur Reflexion (Tr) in ms und Pulswellengeschwindigkeit.

Pulswellengeschwindigkeit: Die Pulswellengeschwindigkeit von Karotis zu Femur (PWV) wird bei allen Patienten bei jedem Klinikbesuch gemessen. PWV wird unmittelbar nach den zentralen Blutdruckwerten bestimmt. Dieser Parameter wird durch gleichzeitige Messung der arteriellen Druckwellen an der Halsschlagader und der Oberschenkelarterie mit einem Druckwandler bestimmt. Der Oberflächenabstand von der suprasternalen Kerbe zur distalen (femoralen) Aufnahmestelle wird gemessen und die Druckwellenlaufzeit wird berechnet, indem die Entfernung zur distalen Stelle durch die Druckwellenlaufzeit geteilt wird. Die Daten werden von einem einzelnen geschulten Koordinator (RJ) gesammelt und der Mittelwert von 2 PWV-Messungen wird für jeden Patienten ermittelt.

Echokardiogramm:

Die folgenden Parameter werden dokumentiert: Volumen des linken Ventrikels, Hypertrophie des linken Ventrikels, Funktion des linken Ventrikels, Masse des linken Vorhofs, E-Wellen-Geschwindigkeit und E-Prime-Geschwindigkeit.

Demographische Information:

Während desselben Klinikbesuchs erfassen wir das Alter, die Größe, das Gewicht, den Taillenumfang, die Rasse, das Geschlecht des Patienten, die derzeit eingenommenen Medikamente und den aktuellen Gesundheitszustand (periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit, zerebrovaskuläre Erkrankung) und verabreichen eine Fragebogen zur Lebensqualität (EQ5D, ein kurzes standardisiertes Instrument zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität), der vor dem Eingriff auszufüllen ist.

Labormessungen: Dem Patienten wird eine Blutentnahme in einem Labor innerhalb eines Monats vor der renalen Denervierung empfohlen, um die folgenden Parameter zu messen: Serum-Nüchternglukose und -insulin, ein Nüchtern-Lipid-Panel, ein Nieren-Panel, Elektrolyte, Osmolalität, das komplette Blutbild und 24-Stunden-Urin, für Natrium, Protein, Kreatinin-Clearance, Kalium, Osmolalität und das Albumin/Kreatinin-Verhältnis.

Verfahren:

Bei der Nierennervenablation wird ein Katheter, der mit einem Hochfrequenzgenerator von Medtronic verbunden ist, perkutan durch die Leiste über die Oberschenkelarterie eingeführt und die Aorta hinauf zu den Nierenarterien vorgeschoben. Es werden insgesamt 4 bis 6 einzelne Hochfrequenzablationen mit einer Dauer von bis zu 2 Minuten und jeweils 8 Watt oder weniger durchgeführt, die sowohl in Längsrichtung als auch in Rotation innerhalb jeder Nierenarterie getrennt sind. Das Kathetersystem überwacht die Spitzentemperatur und -impedanz und verändert die Hochfrequenzenergieabgabe als Reaktion auf einen vorgegebenen Algorithmus. Der Eingriff dauert etwa 40 Minuten, um die beidseitigen Ablationen durchzuführen. Der Patient erhält gemäß dem institutionellen Protokoll intravenöse Opiate und sublinguale Anxiolytika zur Linderung viszeraler Schmerzen sowie 3000 IE intraarterielles Heparin in jeder Nierenarterie vor den Ablationen. Nach dem Eingriff wird der Patient 4 Stunden lang auf der ambulanten Pflegestation überwacht.

Die Eingriffszeit und das Kontrastmittelvolumen werden dokumentiert. Die Anzahl erfolgreicher Ablationen in jeder Nierenarterie wird ebenfalls aufgezeichnet. Alle unerwünschten Ereignisse und Komplikationen werden bei jedem Studienbesuch aufgezeichnet. Spezifische interventionsbezogene Sicherheitsdaten umfassen Blutungen oder ein femorales Pseudoaneurysma, das einen Eingriff erfordert, Nierenarteriendissektion, Myokardinfarkt, Schlaganfall und Tod.

Nachsorgeplan:

Der Patient erhält nach 7 Tagen einen Anruf vom Studienkoordinator, um seinen klinischen Zustand zu überprüfen. Ihm/ihr wird empfohlen, seinen/ihren Blutdruck weiterhin routinemäßig zu Hause zu überprüfen (zweimal pro Woche) und den behandelnden Arzt zu informieren, wenn sein/ihr Blutdruck unter 100 mm Hg systolisch fällt oder über 180/90 mm Hg bleibt .3, 6, 12, 18 und 24 Monate nach dem Eingriff (innerhalb von ±1 Monat) werden die Studienkoordinatoren die oben dokumentierten Tests durchführen/anfordern. Der Patient erhält außerdem ein Echokardiogramm zur Untersuchung der Herzfunktion nach 12 und 24 Monaten (±2 Monate). Der Insulinsensitivitätsindex wird aus Nüchternglukose- und Insulinwerten wie folgt berechnet: Homöostasemodellbewertung-Insulinresistenz (HOMA-IR) (FPG_FPI), wobei FPG und FPI Nüchternplasmaglukose bzw. Nüchternplasmainsulin sind.

Endpunkte:

Das primäre Ergebnis von Interesse ist die Veränderung des zentralen Blutdrucks vom Ausgangswert bis 6 Monate nach der RDN. Zu den sekundären Endpunkten von Interesse gehören die Veränderung des zentralen Blutdrucks vom Ausgangswert bis 3, 12, 18 und 24 Monate nach der RDN sowie Veränderungen des peripheren 24-Stunden-Blutdrucks, der Pulswellengeschwindigkeit, der Herzparameter, der renalen biochemischen Parameter und des Fastens Insulin- und Glukosespiegel und die Veränderung der Anzahl der Medikamente vom Ausgangswert bis 3, 6, 12, 18 und 24 Monate nach der RDN.

Überlegungen zur Stichprobengröße Bei einer einseitigen Typ-1-Fehlerrate von 5 % würde eine Stichprobe von 50 Probanden eine Aussagekraft von 90 % zur Erkennung einer 10/5 mm Hg-Änderung des systolischen/diastolischen Zentraldrucks gegenüber dem Ausgangswert mit einer Standardabweichung von 23 liefern /12, was klinisch bedeutsam wäre.

Statistische Analysen Basisdaten werden deskriptiv zusammengefasst. Das primäre Ergebnis wird mithilfe eines einseitigen gepaarten Stichproben-T-Tests für normalverteilte Daten oder eines Mann-Whitney-U-Tests für nicht normalverteilte Daten bewertet. Sekundäre Ergebnisse werden mithilfe wiederholter Messungen oder gemischter Modell-ANOVAs mit Korrektur für mehrere Vergleiche (kontinuierliche Ergebnisse) und Χ2-Test (kategoriale Ergebnisse) für normalverteilte Daten und Friedman-Test (kontinuierlich) oder McNemar-Test (kategorial) für nicht normalverteilte Daten untersucht und zweiseitiges Alpha auf .05 eingestellt. Eine multiple lineare Regression kann verwendet werden, um potenzielle Kovariaten wie Alter, BMI, Geschlecht oder Komorbiditäten bei Veränderungen des Blutdrucks, der Herz- oder Nierenparameter und des Insulins/Glukosespiegels zu berücksichtigen.