Denervación renal en pacientes con enfermedad renal crónica

Diseño del estudio y pacientes:

Este estudio se llevará a cabo utilizando un diseño prospectivo de un solo brazo antes y después de la intervención durante 2 años. Cincuenta pacientes consecutivos con ERC en estadio 3 y 4 con hipertensión resistente de la clínica multidisciplinaria de ERC de la Región de Salud de Regina Qu'Appelle (RQHR) que aceptaron someterse a RDN se incluirán en el estudio. Los pacientes serán considerados elegibles si tienen >18 años de edad, exhiben una PA sistólica de más de 140 mm Hg a pesar de las dosis máximas de 3 agentes (1 de los cuales es un diurético) o actualmente están tomando 4 medicamentos para la PA para controlar la PAS a menos de 140 mm Hg. Una vez que se identifique que tienen hipertensión resistente según la revisión del historial, los pacientes se someterán a las siguientes evaluaciones: orina de 24 horas para catecolaminas, sodio y cortisol; Angiografía renal por TC para determinar la longitud y el diámetro de las arterias renales, para descartar estenosis/displasia fibromuscular, y evaluación de la glándula suprarrenal en busca de nódulos; y mediciones de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y cortisol sérico para excluir causas secundarias de hipertensión. Si no se identifican causas secundarias de hipertensión, el coordinador del estudio se acercará al paciente en su próxima cita clínica con respecto a la participación en el ensayo.

Los pacientes serán excluidos si las evaluaciones identifican adenoma suprarrenal funcional; una tomografía computarizada revela una longitud de la arteria renal (a cada lado) de menos de 20 mm o un diámetro de menos de 4 mm; están embarazadas o planean un embarazo dentro del período de estudio; hay evidencia documentada de estenosis aórtica de moderada a severa; un evento cardíaco que requirió la introducción de clopidogrel ocurrido durante los 12 meses anteriores; o actualmente están usando warfarina o tienen antecedentes de CVA dentro de los 6 meses anteriores al procedimiento. Los pacientes tratados con clonidina y otros agentes simpaticolíticos no serán excluidos del estudio. Nuestra junta de ética de revisión institucional (REB-12-73) otorgó la aprobación para el estudio. Si un paciente cumple con los criterios y acepta someterse al procedimiento, el coordinador del estudio organizará/realizará las siguientes evaluaciones:

Presión arterial ambulatoria y presión arterial en el consultorio: los pacientes se someterán a un control de la presión arterial las 24 horas (Welch Allyn, Skaneateles Falls, NY, EE. UU.) y se documentará la siguiente información: presión sistólica diurna de 12 horas (mm Hg), 12- presión diastólica diurna de 12 horas (mm Hg), presión sistólica nocturna de 12 horas (mm Hg) y presión diastólica nocturna de 12 horas (mm Hg). Al día siguiente, se le quitará al paciente el brazalete de 24 horas y se sentará en una habitación tranquila durante 10 minutos antes de que el coordinador del estudio pueda tomar más mediciones de la presión arterial periférica utilizando BP Tru (BPM 100, dispositivos médicos BP Tru, Coquitlam, BC, Canadá) en el brazo no dominante, que mide 6 presiones arteriales consecutivas (se excluye la primera y se documentará el promedio de las últimas 5 lecturas).

Presión arterial central: después de obtener la media de las lecturas de 5 BP, las formas de onda de la arteria radial se registrarán con un micromanómetro de alta fidelidad desde la muñeca del brazo dominante y se calibrarán a la media de 5 lecturas de BP medidas previamente. Las formas de onda se procesarán con un software dedicado (software Sphygmocor CPV (EM3) versión 9; AtCor Medical). El software del sistema integral se utilizará para calcular una forma de onda de la arteria radial promedio y derivar una forma de onda de presión aórtica central correspondiente utilizando una función de transferencia generalizada previamente validada12,13. Las formas de onda aórtica se someterán a un análisis más detallado utilizando el software SphygmoCor para identificar el tiempo hasta el pico/hombro de los componentes de onda de presión primero y segundo (T1, T2) durante la sístole. La presión en el pico/hombro del primer componente se identificará como la altura P1, y la diferencia de presión entre este punto y la presión máxima durante la sístole (Δ P, o aumento) se identificará como la onda reflejada durante la sístole. El índice de aumento (AIx), definido como la relación entre el aumento y la presión del pulso central, se expresa como un porcentaje: AIx: (Δ P/PP) X 100, donde P es la presión y PP es la presión del pulso. La amplificación de la presión del pulso (PPA) se expresa como la relación entre la presión del pulso central (CPP) y la presión del pulso braquial (PPP): PPA=PPP/CPP. Se registrarán al menos 2 muestreos consecutivos de ondas de presión radial para cada paciente y se utilizará la media para el análisis. Los datos recopilados incluirán el índice de aumento (%), presión de aumento (mm Hg), presión de pulso central (mm Hg), presión sistólica central (mm Hg), presión diastólica central (mm Hg), amplificación de presión de pulso (mm Hg) , tiempo de reflexión (Tr) en ms y velocidad de onda del pulso.

Velocidad de la onda del pulso: La velocidad de la onda del pulso (PWV) de la carótida al fémur se medirá en todos los pacientes durante cada visita a la clínica. La PWV se determinará inmediatamente después de las presiones arteriales centrales. Este parámetro se determina mediante la medición simultánea de ondas de presión arterial en las arterias carótida y femoral con un transductor de presión. Se medirá la distancia de la superficie desde la muesca supraesternal hasta el sitio de registro distal (femoral), y el tiempo de tránsito de la onda de presión se calculará dividiendo la distancia al sitio distal por el tiempo de tránsito de la onda de presión. Los datos serán recolectados por un solo coordinador capacitado (RJ), y se tomará la media de 2 mediciones de PWV para cada paciente.

Ecocardiograma:

Se documentarán los siguientes parámetros: volumen del ventrículo izquierdo, hipertrofia del ventrículo izquierdo, función del ventrículo izquierdo, masa de la aurícula izquierda, velocidad de onda E y velocidad de E-prime.

Información demográfica:

Durante la misma visita a la clínica, registraremos la edad, la altura, el peso, la circunferencia de la cintura, la raza, el sexo, los medicamentos que toma actualmente y las condiciones médicas actuales del paciente (enfermedad arterial periférica, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular) y administraremos un cuestionario de calidad de vida (EQ5D, un breve instrumento estandarizado para medir la calidad de vida relacionada con la salud), que debe completarse antes del procedimiento.

Medidas de laboratorio: El paciente recibirá una solicitud para tomar sangre en un laboratorio dentro de 1 mes antes del procedimiento de denervación renal para medir los siguientes parámetros: glucosa sérica en ayunas e insulina, un panel de lípidos en ayunas, un panel renal, electrolitos, osmolalidad, el hemograma completo y orina de 24 horas, para sodio, proteínas, aclaramiento de creatinina, potasio, osmolalidad y el cociente albúmina/creatinina.

Procedimiento:

Durante la ablación del nervio renal, se insertará percutáneamente un catéter conectado a un generador de radiofrecuencia de Medtronic a través de la ingle a través de la arteria femoral y se avanzará por la aorta hasta las arterias renales. Se realizarán un total de 4 a 6 ablaciones por radiofrecuencia discretas que duran hasta 2 minutos, de 8 vatios o menos cada una, separadas tanto longitudinal como rotacionalmente dentro de cada arteria renal. El sistema de catéter monitorea la temperatura e impedancia de la punta, alterando el suministro de energía de radiofrecuencia en respuesta a un algoritmo predeterminado. El procedimiento tomará aproximadamente 40 minutos, para completar las ablaciones bilateralmente. El paciente recibirá opiáceos intravenosos y ansiolíticos sublinguales, según protocolo institucional, para disminuir el dolor visceral, así como 3000 UI de heparina intraarterial en cada arteria renal previo a las ablaciones. Después del procedimiento, el paciente será monitoreado en la unidad de cuidados ambulatorios durante 4 horas.

Se documentará el tiempo del procedimiento y el volumen de contraste. También se registrará el número de ablaciones exitosas en cada arteria renal. Todos los eventos adversos y complicaciones se registrarán durante cada visita del estudio. Los datos de seguridad específicos relacionados con la intervención incluirán sangrado o un pseudoaneurisma femoral que requiera intervención, disección de la arteria renal, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte.

Calendario de seguimiento:

El paciente recibirá una llamada telefónica del coordinador del estudio a los 7 días para comprobar su estado clínico. Se le animará a continuar controlándose la presión arterial de forma rutinaria en casa (2 veces por semana) e informar al médico tratante si su presión arterial sistólica cae por debajo de 100 mm Hg o permanece por encima de 180/90 mm Hg. .3, 6, 12, 18 y 24 meses después del procedimiento (dentro de ±1 mes), los coordinadores del estudio realizarán/solicitarán las pruebas documentadas anteriormente. El paciente también recibirá un ecocardiograma para examinar la función cardíaca a los 12 y 24 meses (±2 meses). El índice de sensibilidad a la insulina se calculará a partir de los valores de glucosa e insulina en ayunas de la siguiente manera: evaluación del modelo de homeostasis-resistencia a la insulina (HOMA-IR) (FPG_FPI), donde FPG y FPI son la glucosa plasmática en ayunas y la insulina plasmática en ayunas, respectivamente.

Puntos finales:

El resultado primario de interés es el cambio en la presión arterial central desde el inicio hasta 6 meses después de la RDN. Los resultados secundarios de interés incluyen el cambio en la presión arterial central desde el inicio hasta los 3, 12, 18 y 24 meses posteriores a la NDR, así como los cambios en la presión arterial periférica de 24 horas, la velocidad de la onda del pulso, los parámetros cardíacos, los parámetros bioquímicos renales y el ayuno. los niveles de insulina y glucosa y el cambio en el número de medicamentos desde el inicio hasta los 3, 6, 12, 18 y 24 meses posteriores a la RDN.

Consideraciones sobre el tamaño de la muestra Con una tasa de error de tipo 1 unilateral del 5 %, una muestra de 50 sujetos proporcionaría un poder del 90 % para detectar un cambio de 10/5 mm Hg en la presión central sistólica/diastólica desde el valor inicial con una desviación estándar de 23 /12, lo que sería clínicamente significativo.

Análisis estadísticos Los datos de referencia se resumirán de forma descriptiva. El resultado primario se evaluará mediante una prueba t de muestras pareadas unilaterales para datos con distribución normal o la prueba U de Mann-Whitney para datos con distribución no normal. Los resultados secundarios se examinarán utilizando medidas repetidas o ANOVA de modelo mixto con corrección para comparaciones múltiples (resultados continuos) y la prueba Χ2 (resultados categóricos) para datos distribuidos normalmente y la prueba de Friedman (continua) o la prueba de McNemar (categórica) para datos no distribuidos normalmente. y alfa de dos caras establecido en .05. La regresión lineal múltiple se puede utilizar para tener en cuenta las posibles covariables, como la edad, el IMC, el sexo o las comorbilidades en los cambios en la presión arterial, los parámetros cardíacos o renales y la insulina/glucosa.