Denervação Renal em Pacientes com Doença Renal Crônica

Desenho do estudo e pacientes:

Este estudo será conduzido usando um projeto prospectivo de braço único pré/pós-intervenção ao longo de 2 anos. Cinquenta pacientes consecutivos com DRC nos estágios 3 e 4 com hipertensão resistente da clínica multidisciplinar de DRC da Regina Qu'Appelle Health Region (RQHR) que concordaram em se submeter a RDN serão incluídos no estudo. Os pacientes serão considerados elegíveis se tiverem mais de 18 anos de idade, exibirem uma PA sistólica superior a 140 mm Hg, apesar das doses máximas de 3 agentes (1 dos quais é um diurético) ou estiverem atualmente tomando 4 remédios para controlar a PAS para menos superior a 140 mmHg. Uma vez identificados como portadores de hipertensão resistente com base na revisão dos prontuários, os pacientes serão submetidos às seguintes avaliações: urina de 24 horas para pesquisa de catecolaminas, sódio e cortisol; Angiografia renal por TC para o comprimento e diâmetro das artérias renais, para descartar estenose/displasia fibromuscular e avaliação da glândula adrenal para nódulos; e medições de hormônio estimulante da tireoide (TSH) e cortisol sérico para excluir causas secundárias de hipertensão. Se nenhuma causa secundária de hipertensão for identificada, o coordenador do estudo abordará o paciente em sua próxima consulta clínica sobre a participação no estudo

Os pacientes serão excluídos se as avaliações identificarem adenoma adrenal funcional; uma tomografia computadorizada revela um comprimento da artéria renal (em ambos os lados) inferior a 20 mm ou diâmetro inferior a 4 mm; estejam grávidas ou planejando engravidar no período do estudo; há evidências documentadas de estenose aórtica moderada a grave; um evento cardíaco necessitando de introdução de clopidogrel ocorrido durante os 12 meses anteriores; ou estão em uso de Varfarina ou tiveram história de AVC nos 6 meses anteriores ao procedimento. Pacientes em uso de clonidina e outros agentes simpatolíticos não serão excluídos do estudo. Nosso conselho de ética em revisão institucional (REB-12-73) concedeu aprovação para o estudo. Se um paciente se enquadrar nos critérios e concordar em se submeter ao procedimento, o coordenador do estudo organizará/realizará as seguintes avaliações:

Pressão arterial ambulatorial e pressão arterial de consultório: Os pacientes serão submetidos a monitoramento da pressão arterial 24 horas (Welch Allyn, Skaneateles Falls, NY, EUA), e as seguintes informações serão documentadas: pressão sistólica diurna de 12 horas (mm Hg), 12- pressão diastólica diurna de 12 horas (mm Hg), pressão sistólica noturna de 12 horas (mm Hg) e pressão diastólica noturna de 12 horas (mm Hg). No dia seguinte, o paciente terá o manguito de braço de 24 horas removido e ficará sentado em uma sala silenciosa por 10 minutos antes que o coordenador do estudo possa fazer outras medições de pressão arterial periférica usando BP Tru (BPM 100, dispositivos médicos BP Tru, Coquitlam, BC, Canadá) no braço não dominante, que mede 6 pressões sanguíneas consecutivas (a primeira é excluída e a média das últimas 5 leituras será documentada).

Pressão arterial central: Após obter a média das 5 leituras de PA, as ondas da artéria radial serão registradas com um micromanômetro de alta fidelidade do pulso do braço dominante e calibradas para a média previamente medida de 5 leituras de PA. As formas de onda serão processadas com software dedicado (software Sphygmocor CPV (EM3) versão 9; AtCor Medical). O software do sistema integral será usado para calcular uma forma de onda média da artéria radial e derivar uma forma de onda de pressão aórtica central correspondente usando uma função de transferência generalizada previamente validada12,13. As formas de onda aórticas serão submetidas a análises adicionais usando o software SphygmoCor para identificar o tempo até o pico/ombro do primeiro e segundo componentes da onda de pressão (T1, T2) durante a sístole. A pressão no pico/ombro do primeiro componente será identificada como a altura P1, e a diferença de pressão entre este ponto e a pressão máxima durante a sístole (Δ P, ou aumento) será identificada como a onda refletida durante a sístole. O índice de aumento (AIx), definido como a razão de aumento para a pressão de pulso central, é expresso como uma porcentagem: AIx: (Δ P/PP) X 100, onde P é a pressão e PP é a pressão de pulso. A amplificação da pressão de pulso (PPA) é expressa como a relação entre a pressão de pulso central (CPP) e a pressão de pulso braquial (PPP): PPA=PPP/CPP. Pelo menos 2 amostras consecutivas de ondas de pressão radial serão registradas para cada paciente e a média será usada para análise. Os dados coletados incluirão o índice de aumento (%), pressão de aumento (mm Hg), pressão de pulso central (mm Hg), pressão sistólica central (mm Hg), pressão diastólica central (mm Hg), amplificação da pressão de pulso (mm Hg) , tempo de reflexão (Tr) em ms e velocidade da onda de pulso.

Velocidade da onda de pulso: A velocidade da onda de pulso carotídea para femoral (PWV) será medida em todos os pacientes durante cada visita clínica. A VOP será determinada imediatamente após as pressões arteriais centrais. Este parâmetro é determinado pela medição simultânea das ondas de pressão arterial nas artérias carótida e femoral com um transdutor de pressão. A distância da superfície da incisura supraesternal até o local de registro distal (femoral) será medida e o tempo de trânsito da onda de pressão será calculado dividindo a distância até o local distal pelo tempo de trânsito da onda de pressão. Os dados serão coletados por um único coordenador treinado (RJ), e será feita a média de 2 medidas de VOP para cada paciente.

Ecocardiograma:

Os seguintes parâmetros serão documentados: volume do ventrículo esquerdo, hipertrofia do ventrículo esquerdo, função do ventrículo esquerdo, massa atrial esquerda, velocidade da onda E e velocidade E-prime.

Informação demográfica:

Durante a mesma visita clínica, registraremos a idade, altura, peso, circunferência da cintura, raça, sexo, medicamentos em uso e condições médicas atuais do paciente (doença arterial periférica, diabetes mellitus, doença cardíaca coronária, doença cerebrovascular) e administraremos um questionário de qualidade de vida (EQ5D, um pequeno instrumento padronizado para medir a qualidade de vida relacionada à saúde), que deve ser preenchido antes do procedimento.

Medidas laboratoriais: O paciente receberá uma requisição para coleta de sangue em um laboratório dentro de 1 mês antes do procedimento de denervação renal para medir os seguintes parâmetros: glicose e insulina séricas em jejum, um painel lipídico em jejum, um painel renal, eletrólitos, osmolalidade, hemograma completo e urina de 24 horas, para sódio, proteína, depuração de creatinina, potássio, osmolaridade e relação albumina/creatinina.

Procedimento:

Durante a ablação do nervo renal, um cateter conectado a um gerador de radiofrequência da Medtronic será inserido percutaneamente através da virilha através da artéria femoral e avançado pela aorta até as artérias renais. No total, serão realizadas 4 a 6 ablações discretas por radiofrequência com duração de até 2 minutos, de 8 watts ou menos cada, separadas longitudinalmente e rotacionalmente dentro de cada artéria renal. O sistema de cateter monitora a temperatura e a impedância da ponta, alterando o fornecimento de energia de radiofrequência em resposta a um algoritmo predeterminado. O procedimento levará aproximadamente 40 minutos, para completar as ablações bilateralmente. O paciente receberá opiáceos intravenosos e ansiolíticos sublinguais, conforme protocolo institucional, para reduzir a dor visceral, bem como 3.000 UI de heparina intra-arterial em cada artéria renal antes das ablações. Após o procedimento, o paciente será monitorado no ambulatório por 4 horas.

O tempo do procedimento e o volume de contraste serão documentados. O número de ablações bem-sucedidas em cada artéria renal também será registrado. Todos os eventos adversos e complicações serão registrados durante cada visita do estudo. Dados específicos de segurança relacionados à intervenção incluirão sangramento ou pseudoaneurisma femoral que requer intervenção, dissecção da artéria renal, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte.

Agenda de acompanhamento:

O paciente receberá um telefonema do coordenador do estudo após 7 dias para verificar sua condição clínica. Ele/ela será encorajado a continuar a verificar sua pressão arterial rotineiramente em casa (2 vezes/semana) e informar o médico assistente se sua pressão arterial cair abaixo de 100 mm Hg sistólica ou permanecer acima de 180/90 mm Hg .3, 6, 12, 18 e 24 meses após o procedimento (dentro de ±1 mês), os coordenadores do estudo irão realizar/solicitar os testes documentados acima. O paciente também receberá um ecocardiograma para examinar a função cardíaca aos 12 e 24 meses (±2 meses). O índice de sensibilidade à insulina será calculado a partir dos valores de glicose e insulina em jejum da seguinte forma: avaliação do modelo de homeostase-resistência à insulina (HOMA-IR) (FPG_FPI), onde FPG e FPI são glicose plasmática em jejum e insulina plasmática em jejum, respectivamente.

Pontos finais:

O resultado primário de interesse é a mudança na pressão arterial central da linha de base até 6 meses pós-RDN. Os resultados secundários de interesse incluem a alteração na pressão arterial central desde o início até 3, 12, 18 e 24 meses pós-RDN, bem como alterações na pressão arterial periférica de 24 horas, velocidade da onda de pulso, parâmetros cardíacos, parâmetros bioquímicos renais e jejum níveis de insulina e glicose e a mudança no número de medicamentos da linha de base para 3, 6, 12, 18 e 24 meses pós-RDN.

Considerações sobre o tamanho da amostra Com uma taxa de erro tipo 1 unilateral de 5%, uma amostra de 50 indivíduos forneceria 90% de poder para detectar uma alteração de 10/5 mm Hg nas pressões centrais sistólica/diastólica da linha de base com um desvio padrão de 23 /12, o que seria clinicamente significativo.

Análises estatísticas Os dados da linha de base serão resumidos de forma descritiva. O resultado primário será avaliado usando um teste t de amostras pareadas unilaterais para dados normalmente distribuídos ou teste Mann-Whitney U para dados não normalmente distribuídos. Os resultados secundários serão examinados usando medidas repetidas ou ANOVAs de modelo misto com correção para comparações múltiplas (resultados contínuos) e teste Χ2 (resultados categóricos) para dados normalmente distribuídos e teste de Friedman (contínuo) ou teste de McNemar (categórico) para dados não normalmente distribuídos e alfa de dois lados definido como 0,05. A regressão linear múltipla pode ser usada para contabilizar possíveis covariáveis, como idade, IMC, sexo ou comorbidades em alterações na pressão arterial, parâmetros cardíacos ou renais e insulina/glicose.