RCT: verschil in diagnostisch rendement tussen EUSFNA-naalden met en zonder zijpoort bij pancreasmassa's

Achtergrond Endoscopische echografie (EUS) en EUS-geleide fijne naaldaspiratie (EUSFNA) zijn gevestigde technieken in de klinische praktijk. Bij routinematige gastro-intestinale endoscopie, zoals gastroscopie, wordt alleen de mucosale laag van het spijsverteringskanaal gevisualiseerd. In het geval van EUS stelt een ultrasone transducer aan het uiteinde van de echoendoscoop de endoscopist in staat om de wand van het maagdarmkanaal te visualiseren als een reeks definieerbare lagen die overeenkomen met histologie, in plaats van als een enkele entiteit, en maakt ook gedetailleerde afbeeldingen van gebieden mogelijk buiten het spijsverteringskanaal, zoals intra-abdominale lymfeklieren, en vaste organen zoals lever, alvleesklier te zien. EUS heeft een aanzienlijke klinische impact omdat het beoordeling van submucosale GI-laesies, locoregionale stadiëring van gastro-intestinale maligniteit, weefseldiagnose door EUSFNA en stadiëring van pancreaticobiliaire laesies, niet-kleincellig longcarcinoom en mediastinumziekte mogelijk maakt. EUSFNA is een minimaal invasieve techniek van weefselverwerving onder EUS-richtlijn. Een FNA-naald wordt ingebracht via het accessoirekanaal van een kromlijnige echoendoscoop. Zowel de doellaesie als de naaldpunt worden gevisualiseerd onder real-time ultrasone begeleiding, en mogelijke tussenliggende vaten kunnen worden uitgesloten door de Doppler-modus in te schakelen voorafgaand aan de naaldpunctie. De laesie wordt vervolgens doorboord onder real-time ultrasone begeleiding en materiaal wordt door de naald opgezogen voor cytologische beoordeling.

In prospectieve onderzoeken is duidelijk vastgesteld dat EUSFNA een belangrijk diagnostisch hulpmiddel is, met een uitstekend veiligheidsprofiel. Het totale diagnostische rendement van EUSFNA zou hoger moeten zijn dan 80%, met hogere percentages in EUSFNA van lymfeklieren, waar percentages van >90% kunnen worden verwacht, in vergelijking met pancreasmassa's, waar lagere diagnostische percentages werden gerapporteerd. De iets lagere percentages voor solide pancreaslaesies in vergelijking met lymfeklieren kunnen te wijten zijn aan de onderliggende desmoplastische veranderingen geassocieerd met pancreasmaligniteiten.

EUSFNA kan worden uitgevoerd met een snelle cytopathologische beoordeling (ROSE) ter plaatse van het opgezogen materiaal om het aantal uitgevoerde naaldpassages te bepalen. In de meeste praktijken is snelle cytopathologische beoordeling ter plekke niet haalbaar en het wordt aanbevolen om in een dergelijke situatie, om de diagnostische opbrengst te maximaliseren, ten minste 3 naaldpassages uit te voeren voor de lymfeklieren en ten minste 4 passages voor lymfeklieren. alvleesklier massa's. Zelfs zonder cytopathologische beoordeling ter plekke zijn uitstekende resultaten met een diagnostisch rendement van meer dan 90% gerapporteerd door expertisecentra.

Naalden voor EUSFNA zijn verkrijgbaar bij vier fabrikanten, namelijk Cook Endoscopie, Boston Scientific, Olympus Corporation en Mediglobe. De beschikbare naalddiameters zijn 25, 22 en 19 gauge. Deze naalden hebben een scherpe punt om te prikken en een holle kern voor aspiratie na de punctie. De holle naaldkern is bedekt met een stilet dat na de punctie wordt teruggetrokken om aspiratie te vergemakkelijken. Aspiratie wordt meestal vergemakkelijkt door afzuiging met behulp van een injectiespuit die is bevestigd aan de ingangspoort van de holle kern van de naald, nadat de stilet is teruggetrokken, hoewel er ook moet worden erkend dat er endoscopisten zijn die er de voorkeur aan geven geen afzuiging uit te oefenen in om de kans op bloederige aspiraties te verminderen. Olympus heeft onlangs een nieuwe 22 gauge FNA-naald op de markt gebracht met een zijpoort aan de naaldpunt. De theoretische basis voor de introductie van de zijpoort is om het proces van fijne naaldaspiratie te vergemakkelijken en om de diagnostische opbrengst te vergroten. Er zijn voorlopige niet-gepubliceerde retrospectieve gegevens die suggereerden dat de opbrengst zou kunnen worden verhoogd. Er zijn echter geen prospectieve multicenter gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken om de geldigheid van de aanname vast te stellen. Momenteel zijn er twee naalden met vergelijkbare ontwerpen, afgezien van de afwezigheid en aanwezigheid van een zijpoort, verkrijgbaar bij Olympus Corporation. Dit zijn de EZ-Shot 2 (model: NA-220H-8022) en EZ-Shot 2 met zijpoort (NA-230H-8022)

Doel Het doel van deze prospectieve gerandomiseerde studie is om vast te stellen of er een verschil is in diagnostisch rendement tussen EZ-Shot 2 (model: NA-220H-8022) en EZ-Shot 2 met zijpoort (NA-230H-8022) bij patiënten met pancreasmassa's voor evaluatie.

materialen en methodes

1. Omgeving en proefopzet:

   Omgeving: Internationaal; multicenter. Proefopzet: gerandomiseerde prospectieve vergelijkende studie.

2. Onderwerpen:

   Inclusiecriteria: 1) alle patiënten verwezen voor EUSFNA van pancreasmassa's; 2) geïnformeerde toestemming wordt verkregen voor de uitvoering van EUSFNA.

   Uitsluitingscriteria: 1) aanwezigheid van actieve gastro-intestinale bloedingen; 2) aanwezigheid van coagulopathie zoals gedefinieerd door aantal bloedplaatjes <50.000/mm3 of/ en internationaal genormaliseerde ratio >1,5; 3) het huidige gebruik van thienopyridines (bijv. clopidogrel) in patenten die plaatjesaggregatieremmers vereisen; 4) afwezigheid van procedurele geïnformeerde toestemming.

3. Geïnformeerde toestemming:

   Het protocol zal worden goedgekeurd door de lokale Institutional Review Board. Patiënten zullen geïnformeerde toestemming geven voor de procedure.

4. Interventies:

   Randomisatie: Randomisatie van de naald die wordt gebruikt voor de eerste punctie wordt uitgevoerd in blokken van 5 met gelijke toewijzing aan de EZ-Shot 2 (model: NA-220H-8022) en EZ-Shot 2 met zijpoort (NA-230H-8022) naalden. Zodra de eerste 2 puncties zijn uitgevoerd, wordt de alternatieve naald gebruikt om de volgende naaldpassages te verkrijgen.

   EUS- en EUSFNA-techniek: EUS en EUS worden uitgevoerd met behulp van een kromlijnige echo-endoscoop volgens standaardtechnieken9 door een gediplomeerde endoscopist of onder direct toezicht van een gediplomeerde endoscopist in het geval van procedures die worden uitgevoerd door stagiairs. De patiënt ondergaat de procedure zonder sedatie, onder sedatie of onder algemene anesthesie, zoals klinisch geïndiceerd. Volgens de standaardtechniek wordt de laesie gevisualiseerd met behulp van EUS, en vervolgens wordt de 22gauge EUSFNA-naald (afhankelijk van randomisatie ofwel NA-220H-8022 of NA-230H-8022) ingebracht in het hulpkanaal van de echoendoscoop en wordt de laesie doorboord onder real-time ultrasone begeleiding. Na het terugtrekken van het stilet en het aanbrengen van afzuiging door middel van een injectiespuit met negatieve druk, wordt de naald gedurende ongeveer 30 seconden heen en weer bewogen in de laesie, waarna de naald wordt teruggetrokken en het opgezogen materiaal wordt uitgedrukt op glasplaatjes door het opnieuw in te brengen stilet en directe uitstrijkjes worden gemaakt door de endoscopist of cytotechnicus. Dit proces wordt een keer herhaald met de eerste naald. De alternatieve naald wordt vervolgens gebruikt om nog 2 puncties te maken.

   Bereiding van opgezogen materiaal en definitie van cellulaire geschiktheid en diagnostische opbrengst10,11: Het opgezogen materiaal wordt uitgedrukt op objectglaasjes door het stilet opnieuw in te brengen en directe uitstrijkjes worden gemaakt door de endoscopist of cytotechnicus. Nadat het cellulaire materiaal op objectglaasjes is geperst, wordt de helft van de objectglaasjes aan de lucht gedroogd en wordt de andere helft met alcohol gefixeerd (95% ethanol) voor daaropvolgende cytologische beoordeling. Wanneer er geen materiaal meer kan worden afgezogen, wordt de resterende inhoud van de naald gespoeld met 5 tot 10 ml steriele zoutoplossing tot een uitgebalanceerde zoutoplossing. Na het doorspoelen van de naald worden de buitenkant van de naald en het stilet krachtig afgeveegd met een steriel gaasje dat doordrenkt is met een zoutoplossing om kruisbesmetting tussen passages te verminderen.

   Een adequaat monster wordt gedefinieerd als de duidelijke aanwezigheid van doelorgaancellen. In het geval van de alvleesklier moeten er ten minste 4 clusters van pancreasacinaire cellen zijn met of zonder de aanwezigheid van kwaadaardig lijkende cellen. Een cytopatholoog die blind is voor de naald die voor FNA wordt gebruikt, zal elke individuele naalddoorgang karakteriseren voor beoordeling van voldoende cellulariteit (0 [onvoldoende] of 1 [adequaat]) en een diagnose van maligniteit (onvoldoende, normaal, "verdacht", kwaadaardig). . De diagnose die voor elke naaldpassage wordt gesteld, zal worden vergeleken met de definitieve diagnose die zal worden gebaseerd op een samenstelling van cytologie, histologie en klinisch beloop. De EUSFNA-bevindingen zullen worden geclassificeerd als 1) ontoereikend voor diagnose; 2) echt positief voor maligniteit; 3) terecht negatief voor maligniteit; 4) vals positief voor maligniteit; 5) vals negatief voor maligniteit.

5. Statistieken Steekproefomvang: Aangezien dit een verkennend onderzoek is, zal een sequentieel proefontwerp worden gebruikt om de ideale steekproefomvang te bepalen. Voor de eerste beoordeling zullen in totaal 30 pancreasmassa's worden getarget. Afhankelijk van de uitkomst en trend kan dit verder worden verhoogd tot 100 gevallen.

   Uitkomstvariabelen:

   Primair 1. Vergelijk de 1e pass cellulaire toereikendheid van elke naald: 2. Vergelijk de algehele cellulaire toereikendheid van elke naald 3. Vergelijk de algehele diagnostische nauwkeurigheid tussen beide naalden 4. Vergelijk de 1e pass diagnostische nauwkeurigheid van elke naald

6. Tijdschema van werk Volledige studie binnen 6 maanden, maar kan worden verlengd tot 24 maanden