RCT: Unterschied in der diagnostischen Ausbeute zwischen EUSFNA-Nadeln mit und ohne Seitenport bei Pankreasmassen

Hintergrund Endoskopischer Ultraschall (EUS) und EUS-geführte Feinnadelaspiration (EUSFNA) sind gut etablierte Techniken in der klinischen Praxis. Bei der routinemäßigen Magen-Darm-Endoskopie wie der Gastroskopie wird nur die Schleimhautschicht des Verdauungstraktes sichtbar gemacht. Im Fall von EUS ermöglicht ein Ultraschallwandler an der Spitze des Echoendoskops dem Endoskopiker, die Wand des Gastrointestinaltrakts als eine Reihe definierbarer Schichten entsprechend der Histologie und nicht als einzelne Einheit darzustellen, und ermöglicht auch detaillierte Bilder von Bereichen außerhalb des Verdauungstraktes, wie z. B. intraabdominelle Lymphknoten, und feste Organe, wie z. B. Leber, Bauchspeicheldrüse, zu sehen sind. EUS hat einen signifikanten klinischen Einfluss, da es die Beurteilung submuköser GI-Läsionen, das lokoregionale Staging gastrointestinaler Malignome, die Gewebediagnose durch EUSFNA und das Staging von pankreatikobiliären Läsionen, nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom und mediastinalen Erkrankungen ermöglicht. EUSFNA ist eine minimal-invasive Technik der Gewebeentnahme unter EUS-Anleitung. Eine FNA-Nadel wird durch den Hilfskanal eines gekrümmten Echoendoskops eingeführt. Sowohl die Zielläsion als auch die Nadelspitze werden unter Echtzeit-Ultraschallführung visualisiert, und alle potenziell dazwischen liegenden Gefäße können durch Einschalten des Doppler-Modus vor der Nadelpunktion ausgeschlossen werden. Die Läsion wird dann unter Echtzeit-Ultraschallführung punktiert und Material mit der Nadel zur zytologischen Beurteilung angesaugt.

In prospektiven Studien hat sich EUSFNA eindeutig als wichtiges diagnostisches Instrument mit ausgezeichnetem Sicherheitsprofil erwiesen. Die diagnostische Gesamtausbeute von EUSFNA sollte 80 % übersteigen, mit höheren Raten bei EUSFNA von Lymphknoten, wo Raten von > 90 % erwartet werden können, im Vergleich zu Pankreastumoren, wo niedrigere Diagnoseraten berichtet wurden. Die etwas niedrigeren Raten für solide Pankreasläsionen im Vergleich zu Lymphknoten könnten auf die zugrunde liegenden desmoplastischen Veränderungen zurückzuführen sein, die mit malignen Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse verbunden sind.

EUSFNA kann mit schneller zytopathologischer Beurteilung vor Ort (ROSE) des aspirierten Materials durchgeführt werden, um die Anzahl der durchgeführten Nadeldurchgänge zu bestimmen. In den meisten Praxen ist eine schnelle zytopathologische Beurteilung vor Ort nicht durchführbar, und es wurde empfohlen, dass in einer solchen Situation zur Maximierung der diagnostischen Ausbeute mindestens 3 Nadeldurchgänge für Lymphknoten und mindestens 4 Durchgänge für Lymphknoten durchgeführt werden sollten pankreatische Massen. Selbst ohne zytopathologische Beurteilung vor Ort wurden von Expertenzentren hervorragende Ergebnisse mit einer diagnostischen Ausbeute von mehr als 90 % gemeldet.

Nadeln für EUSFNA sind von vier Herstellern erhältlich, nämlich Cook Endoscopy, Boston Scientific, Olympus Corporation und Mediglobe. Die verfügbaren Nadeldurchmesser sind 25, 22 und 19 Gauge. Diese Nadeln haben eine scharfe Spitze zum Punktieren und einen hohlen Kern zum Absaugen nach der Punktion. Der Hohlnadelkern ist von einem Mandrin bedeckt, der nach der Punktion zurückgezogen wird, um die Aspiration zu erleichtern. Das Absaugen wird normalerweise erleichtert, indem mithilfe einer Spritze, die an der Eintrittsöffnung des Hohlkerns der Nadel befestigt wird, nach dem Zurückziehen des Mandrins ein Sog angelegt wird, obwohl auch anerkannt werden muss, dass es Endoskopiker gibt, die es vorziehen, keinen Sog anzuwenden um die Möglichkeit blutiger Aspirate zu reduzieren. Olympus hat kürzlich eine neue 22-Gauge-FNA-Nadel mit einem seitlichen Port an der Nadelspitze im Handel erhältlich gemacht. Die theoretische Grundlage für die Einführung des Seitenports besteht darin, den Prozess der Feinnadelaspiration zu erleichtern und die diagnostische Ausbeute zu erhöhen. Es gab vorläufige unveröffentlichte retrospektive Daten, die darauf hindeuteten, dass die Rendite erhöht werden könnte. Es gibt jedoch keine prospektiven multizentrischen randomisierten kontrollierten Studien, um die Gültigkeit dieser Annahme zu überprüfen. Derzeit sind zwei Nadeln mit ähnlichem Design, abgesehen vom Fehlen und Vorhandensein eines seitlichen Anschlusses, von der Olympus Corporation erhältlich. Dies sind der EZ-Shot 2 (Modell: NA-220H-8022) und der EZ-Shot 2 mit Seitenport (NA-230H-8022)

Ziel Das Ziel dieser prospektiven randomisierten Studie ist es festzustellen, ob es einen Unterschied in der diagnostischen Ausbeute zwischen EZ-Shot 2 (Modell: NA-220H-8022) und EZ-Shot 2 mit seitlichem Port (NA-230H-8022) bei Patienten gibt mit Pankreasmassen zur Auswertung.

Materialen und Methoden

1. Einstellung und Versuchsaufbau:

   Einstellung: International; multizentrisch. Studiendesign: Randomisierte prospektive Vergleichsstudie.

2. Fächer:

   Einschlusskriterien: 1) alle Patienten, die zur EUSFNA von Pankreastumoren überwiesen wurden; 2) Einverständniserklärung zur Durchführung von EUSFNA wird eingeholt.

   Ausschlusskriterien: 1) Vorhandensein aktiver Magen-Darm-Blutungen; 2) Vorliegen einer Koagulopathie, definiert durch Thrombozytenzahl < 50000/mm3 oder/ und international normalisiertes Verhältnis > 1,5; 3) die derzeitige Verwendung von Thienopyridinen (z. B. Clopidogrel) bei Patienten, die eine Thrombozytenaggregationshemmung benötigen; 4) Fehlen einer verfahrensbedingten informierten Zustimmung.

3. Einverständniserklärung:

   Das Protokoll wird vom örtlichen Institutional Review Board genehmigt. Die Patienten geben eine informierte Zustimmung für das Verfahren.

4. Eingriffe:

   Randomisierung: Die Randomisierung der für die Erstpunktion verwendeten Nadel erfolgt in 5er-Blöcken mit gleicher Zuordnung zu EZ-Shot 2 (Modell: NA-220H-8022) und EZ-Shot 2 mit seitlichem Port (NA-230H-8022) Nadeln. Sobald die ersten 2 Punktionen durchgeführt wurden, wird die alternative Nadel verwendet, um die nachfolgenden Nadelstiche zu erhalten.

   EUS- und EUSFNA-Technik: EUS und EUS werden unter Verwendung eines gekrümmten Echoendoskops gemäß Standardtechniken9 von einem zugelassenen Endoskopiker oder unter direkter Aufsicht eines zugelassenen Endoskopikers im Falle von Verfahren, die von Auszubildenden durchgeführt werden, durchgeführt. Der Patient wird je nach klinischer Indikation entweder ohne Sedierung, unter Sedierung oder unter Vollnarkose behandelt. Gemäß der Standardtechnik wird die Läsion mit EUS visualisiert, und dann wird die 22-Gauge-EUSFNA-Nadel (je nach Randomisierung entweder NA-220H-8022 oder NA-230H-8022) in den Zubehörkanal des Echoendoskops eingeführt und die Läsion wird darunter punktiert Echtzeit-Ultraschallführung. Nach dem Zurückziehen des Mandrins und dem Anlegen von Sog durch Anbringen einer Spritze mit Unterdruck wird die Nadel innerhalb der Läsion für ungefähr 30 Sekunden hin und her bewegt, dann wird die Nadel zurückgezogen und das aspirierte Material wird durch erneutes Einführen auf Glasobjektträger ausgedrückt des Mandrins und direkte Abstriche werden entweder vom Endoskopiker oder Zytotechniker vorgenommen. Dieser Vorgang wird einmal mit der ersten Nadel wiederholt. Mit der alternativen Nadel werden dann 2 weitere Punktionen vorgenommen.

   Vorbereitung des abgesaugten Materials und Definition der zellulären Angemessenheit und diagnostischen Ausbeute10,11: Das abgesaugte Material wird durch erneutes Einführen des Stiletts auf Glasobjektträger ausgedrückt, und direkte Abstriche werden entweder vom Endoskopiker oder Zytotechniker vorgenommen. Nach dem Auspressen des Zellmaterials auf Glasobjektträger wird die Hälfte der Objektträger luftgetrocknet und die andere Hälfte mit Alkohol (95 % Ethanol) für die anschließende zytologische Beurteilung fixiert. Wenn kein Material mehr ausgedrückt werden kann, wird der Restinhalt der Nadel mit 5 bis 10 ml steriler Kochsalzlösung in eine ausgewogene Kochsalzlösung gespült. Nach dem Spülen der Nadel werden die Außenseite der Nadel und der Mandrin kräftig mit einer mit Kochsalzlösung getränkten sterilen Gaze abgewischt, um eine Kreuzkontamination zwischen den Durchgängen zu reduzieren.

   Eine adäquate Probe wird definiert als das eindeutige Vorhandensein von Zielorganzellen. Im Falle der Bauchspeicheldrüse müssen mindestens 4 Ansammlungen von Pankreas-Azinuszellen mit oder ohne Vorhandensein von bösartig erscheinenden Zellen vorhanden sein. Ein Zytopathologe, der gegenüber der für die FNA verwendeten Nadel geblendet ist, wird jeden einzelnen Nadeldurchgang zur Beurteilung einer angemessenen Zellularität (0 [unzureichend] oder 1 [angemessen]) und einer Diagnose von Malignität (unzureichend, normal, „verdächtig“, bösartig) charakterisieren. . Die für jeden Nadelstich erstellte Diagnose wird mit der endgültigen Diagnose verglichen, die auf einer Kombination aus Zytologie, Histologie und klinischem Verlauf basiert. Die Ergebnisse der EUSFNA werden als 1) für die Diagnose unzureichend eingestuft; 2) richtig positiv für Malignität; 3) richtig negativ für Malignität; 4) falsch positiv für Malignität; 5) falsch negativ für Malignität.

5. Statistik Stichprobengröße: Da es sich um eine explorative Studie handelt, wird ein sequentielles Versuchsdesign verwendet, um die ideale Stichprobengröße zu bestimmen. Für die anfängliche Bewertung werden insgesamt 30 Pankreasmassen anvisiert. Je nach Ergebnis und Trend kann dies auf 100 Fälle weiter erhöht werden.

   Ergebnisvariablen:

   Primär 1. Vergleichen Sie die zelluläre Angemessenheitsrate im 1. Durchgang mit jeder Nadel: 2. Vergleichen Sie die zelluläre Angemessenheitsrate insgesamt mit jeder Nadel. 3. Vergleichen Sie die diagnostische Gesamtgenauigkeitsrate zwischen beiden Nadeln

6. Arbeitsplan Abschluss des Studiums innerhalb von 6 Monaten, kann aber auf 24 Monate ausgedehnt werden