RCT: differenza nella resa diagnostica tra aghi EUSFNA con e senza porta laterale nelle masse pancreatiche

Background L'ecografia endoscopica (EUS) e l'aspirazione con ago sottile guidata da EUS (EUSFNA) sono tecniche consolidate nella pratica clinica. Nell'endoscopia gastrointestinale di routine come la gastroscopia, viene visualizzato solo lo strato mucoso del tubo digerente. Nel caso dell'EUS, un trasduttore ultrasonico situato sulla punta dell'ecoendoscopio consente all'endoscopista di visualizzare la parete del tratto gastrointestinale come una serie di strati definibili corrispondenti all'istologia, piuttosto che come una singola entità, e consente anche immagini dettagliate delle aree al di fuori del tubo digerente, come i linfonodi intra-addominali e organi solidi come fegato, pancreas da vedere. L'EUS ha un impatto clinico significativo perché consente la valutazione delle lesioni gastrointestinali sottomucose, la stadiazione loco-regionale della neoplasia gastrointestinale, la diagnosi tissutale mediante EUSFNA e la stadiazione delle lesioni pancreaticobiliari, del carcinoma polmonare non a piccole cellule e della malattia del mediastino. EUSFNA è una tecnica minimamente invasiva di acquisizione di tessuto sotto la guida EUS. Un ago FNA viene inserito attraverso il canale accessorio di un ecoendoscopio curvilineo. Sia la lesione target che la punta dell'ago vengono visualizzate sotto guida ecografica in tempo reale e qualsiasi potenziale vaso intermedio può essere escluso attivando la modalità Doppler prima della puntura dell'ago. La lesione viene quindi perforata sotto guida ultrasonica in tempo reale e materiale aspirato dall'ago per la valutazione citologica.

Negli studi prospettici, l'EUSFNA è stato chiaramente stabilito come un importante strumento diagnostico, con un eccellente profilo di sicurezza. La resa diagnostica complessiva dell'EUSFNA dovrebbe superare l'80%, con tassi più elevati nell'EUSFNA dei linfonodi, dove ci si possono aspettare tassi >90%, rispetto alle masse pancreatiche, dove sono stati riportati tassi diagnostici inferiori. I tassi leggermente inferiori di lesioni pancreatiche solide rispetto ai linfonodi potrebbero essere dovuti ai cambiamenti desmoplastici sottostanti associati alle neoplasie pancreatiche.

L'EUSFNA può essere eseguito con una rapida valutazione citopatologica in loco (ROSE) del materiale aspirato per guidare il numero di passaggi dell'ago da eseguire. Nella maggior parte delle pratiche, una rapida valutazione citopatologica in loco non è fattibile ed è stato raccomandato che in tale situazione, al fine di massimizzare la resa diagnostica, dovrebbero essere eseguiti almeno 3 passaggi dell'ago per i linfonodi e almeno 4 passaggi dovrebbero essere eseguiti per masse pancreatiche. Anche senza valutazione citopatologica in loco, i centri esperti hanno riportato risultati eccellenti con una resa diagnostica superiore al 90%.

Gli aghi per EUSFNA sono disponibili presso quattro produttori, vale a dire Cook Endoscopy, Boston Scientific, Olympus Corporation e Mediglobe. I diametri degli aghi disponibili sono calibro 25, 22 e 19. Questi aghi hanno una punta affilata per la puntura e un nucleo cavo per l'aspirazione dopo la puntura. Il nucleo dell'ago cavo è coperto da uno stiletto che viene ritirato dopo la puntura per facilitare l'aspirazione. L'aspirazione è solitamente facilitata dall'applicazione dell'aspirazione mediante una siringa che viene attaccata alla porta di ingresso del nucleo cavo dell'ago, dopo che il mandrino è stato ritirato, anche se bisogna anche riconoscere che ci sono endoscopisti che preferiscono non applicare l'aspirazione in per ridurre la possibilità di aspirati sanguinanti. Olympus ha recentemente reso disponibile in commercio un nuovo ago FNA calibro 22 con una porta laterale sulla punta dell'ago. La base teorica per l'introduzione della porta laterale è facilitare il processo di aspirazione con ago sottile e aumentare la resa diagnostica. Ci sono stati dati retrospettivi preliminari non pubblicati che hanno suggerito che il rendimento potrebbe essere aumentato. Tuttavia, non ci sono studi prospettici multicentrici randomizzati controllati per accertare la validità dell'assunzione. Attualmente due aghi con design simili, a parte l'assenza e la presenza della porta laterale, sono disponibili presso Olympus Corporation. Questi sono l'EZ-Shot 2 (modello: NA-220H-8022) e l'EZ-Shot 2 con porta laterale (NA-230H-8022)

Obiettivo Lo scopo di questo studio prospettico randomizzato è determinare se esiste una differenza nella resa diagnostica tra EZ-Shot 2 (modello: NA-220H-8022) ed EZ-Shot 2 con porta laterale (NA-230H-8022) nei pazienti con masse pancreatiche per la valutazione.

Materiali e metodi

1. Impostazione e progettazione di prova:

   Ambiente: Internazionale; multicentrico. Disegno dello studio: studio comparativo prospettico randomizzato.

2. Soggetti:

   Criteri di inclusione: 1) tutti i pazienti inviati per EUSFNA di masse pancreatiche; 2) si ottiene il consenso informato per l'esecuzione dell'EUSFNA.

   Criteri di esclusione: 1) presenza di sanguinamento gastrointestinale attivo; 2) presenza di coagulopatia definita da conta piastrinica <50000/mm3 o/e rapporto internazionale normalizzato >1,5; 3) l'uso corrente di tienopiridine (es. clopidogrel) in brevetti che richiedono terapia antipiastrinica; 4) assenza di consenso informato procedurale.

3. Consenso informato:

   Il protocollo sarà approvato dall'Institutional Review Board locale. I pazienti forniranno il consenso informato per la procedura.

4. Interventi:

   Randomizzazione: la randomizzazione dell'ago utilizzato per la puntura iniziale verrà effettuata in blocchi di 5 con uguale assegnazione a EZ-Shot 2 (modello: NA-220H-8022) e EZ-Shot 2 con porta laterale (NA-230H-8022) aghi. Una volta eseguite le prime 2 punture, si utilizzerà l'ago alternativo per ottenere i successivi passaggi dell'ago.

   Tecnica EUS e EUSFNA: EUS e EUS saranno eseguite utilizzando un ecoendoscopio curvilineo secondo tecniche standard9 da un endoscopista accreditato o sotto la diretta supervisione di un endoscopista accreditato nel caso di procedure eseguite da tirocinanti. Il paziente verrà sottoposto alla procedura senza sedazione, sotto sedazione o in anestesia generale come clinicamente indicato. Come da tecnica standard, la lesione viene visualizzata utilizzando EUS, quindi l'ago EUSFNA calibro 22 (a seconda della randomizzazione NA-220H-8022 o NA-230H-8022) viene introdotto nel canale accessorio dell'ecoendoscopio e la lesione viene perforata sotto guida ultrasonica in tempo reale. Dopo il ritiro del mandrino e l'applicazione dell'aspirazione mediante l'applicazione di una siringa con pressione negativa, l'ago viene spostato avanti e indietro all'interno della lesione per circa 30 secondi, quindi l'ago viene ritirato e il materiale aspirato viene espresso su vetrini mediante reinserimento dello stiletto e gli strisci diretti sono eseguiti dall'endoscopista o dal citotecnico. Questo processo viene ripetuto una volta usando il primo ago. L'ago alternativo viene quindi utilizzato per eseguire altre 2 punture.

   Preparazione del materiale aspirato e definizione dell'adeguatezza cellulare e resa diagnostica10,11: Il materiale aspirato viene espresso su vetrino mediante reinserimento del mandrino e gli strisci diretti vengono eseguiti dall'endoscopista o dal citotecnico. Dopo aver espresso il materiale cellulare su vetrini, metà dei vetrini sarà essiccata all'aria e metà sarà fissata con alcool (etanolo al 95%) per la successiva valutazione citologica. Quando non è possibile estrarre altro materiale, il contenuto residuo dell'ago viene lavato con 5-10 mL di soluzione salina sterile in una soluzione salina bilanciata. Dopo aver lavato l'ago, l'esterno dell'ago e il mandrino vengono strofinati vigorosamente con una garza sterile imbevuta di soluzione fisiologica per ridurre la contaminazione incrociata tra i passaggi.

   Un campione adeguato è definito come la chiara presenza di cellule di organi bersaglio. Nel caso del pancreas devono essere presenti almeno 4 cluster di cellule acinose pancreatiche con o senza la presenza di cellule di aspetto maligno. Un citopatologo cieco all'ago utilizzato per FNA, caratterizzerà ogni singolo passaggio dell'ago per la valutazione di un'adeguata cellularità (0 [inadeguata] o 1 [adeguata]) e una diagnosi di malignità (insufficiente, normale, "sospetta", maligna). . La diagnosi raggiunta per ogni passaggio dell'ago sarà confrontata con la diagnosi finale che sarà basata su un composito di citologia, istologia e decorso clinico. I risultati dell'EUSFNA saranno classificati come 1) inadeguati per la diagnosi; 2) vero positivo per malignità; 3) vero negativo per malignità; 4) falso positivo per malignità; 5) falso negativo per malignità.

5. Statistiche Dimensione del campione: poiché si tratta di uno studio esplorativo, verrà utilizzato un disegno di prova sequenziale per determinare la dimensione ideale del campione. Per la valutazione iniziale, saranno presi di mira un totale di 30 masse pancreatiche. A seconda dell'esito e della tendenza, questo può essere ulteriormente aumentato a 100 casi.

   Variabili di risultato:

   Primario 1. Confrontare il tasso di adeguatezza cellulare di primo passaggio per ciascun ago: 2. Confrontare il tasso di adeguatezza cellulare complessivo di ciascun ago 3. Confrontare il tasso di accuratezza diagnostica complessiva tra entrambi gli aghi 4. Confrontare il tasso di adeguatezza di accuratezza diagnostica di primo passaggio di ciascun ago

6. Orario di lavoro Studio completo entro 6 mesi, ma può essere esteso a 24 mesi