RCT: Diferença no rendimento diagnóstico entre agulhas EUSFNA com e sem uma porta lateral em massas pancreáticas

A ultrassonografia endoscópica (EUS) e a aspiração com agulha fina guiada por EUS (EUSFNA) são técnicas bem estabelecidas na prática clínica. Na endoscopia gastrointestinal de rotina, como a gastroscopia, apenas a camada mucosa do trato digestivo é visualizada. No caso da EUS, um transdutor ultrassônico localizado na ponta do ecoendoscópio permite ao endoscopista visualizar a parede do trato gastrointestinal como uma série de camadas definíveis correspondentes à histologia, em vez de uma única entidade, e também permite imagens detalhadas das áreas fora do trato digestivo, como gânglios linfáticos intra-abdominais e órgãos sólidos, como fígado, pâncreas a serem vistos. A EUS tem um impacto clínico significativo porque permite a avaliação de lesões gastrointestinais submucosas, estadiamento locorregional de malignidade gastrointestinal, diagnóstico tecidual por EUSFNA e estadiamento de lesões pancreatobiliares, carcinoma pulmonar de células não pequenas e doença mediastinal. EUSFNA é uma técnica minimamente invasiva de aquisição de tecido sob orientação EUS. Uma agulha FNA é inserida através do canal acessório de um ecoendoscópio curvilíneo. Tanto a lesão-alvo quanto a ponta da agulha são visualizadas sob orientação de ultrassom em tempo real, e qualquer possível vaso interveniente pode ser excluído ativando o modo Doppler antes da punção com agulha. A lesão é então puncionada sob orientação ultrassônica em tempo real e o material aspirado pela agulha para avaliação citológica.

Em estudos prospectivos, o EUSFNA foi claramente estabelecido como uma importante ferramenta de diagnóstico, com excelente perfil de segurança. O rendimento diagnóstico geral do EUSFNA deve exceder 80%, com taxas mais altas no EUSFNA de linfonodos, onde taxas de > 90% podem ser esperadas, em comparação com massas pancreáticas, onde foram relatadas taxas diagnósticas mais baixas. As taxas um pouco mais baixas de lesões pancreáticas sólidas em comparação com os linfonodos podem ser devidas às alterações desmoplásicas subjacentes associadas a malignidades pancreáticas.

O EUSFNA pode ser realizado com avaliação citopatológica rápida no local (ROSE) do material aspirado para orientar o número de passagens da agulha sendo realizadas. Na maioria das práticas, a avaliação citopatológica rápida no local não é viável e tem sido recomendado que, em tal situação, a fim de maximizar o rendimento diagnóstico, pelo menos 3 passagens de agulha sejam realizadas para linfonodos e pelo menos 4 passagens sejam realizadas para massas pancreáticas. Mesmo sem avaliação citopatológica no local, excelentes resultados com mais de 90% de rendimento diagnóstico foram relatados por centros especializados.

Agulhas para EUSFNA estão disponíveis em quatro fabricantes: Cook Endoscopy, Boston Scientific, Olympus Corporation e Mediglobe. Os diâmetros de agulha disponíveis são calibre 25, 22 e 19. Estas agulhas têm uma ponta afiada para punção e um núcleo oco para aspiração após a punção. O núcleo oco da agulha é coberto por um estilete que é retirado após a punção para facilitar a aspiração. A aspiração é geralmente facilitada pela aplicação de sucção usando uma seringa que é anexada à porta de entrada do núcleo oco da agulha, após a retirada do estilete, embora também deva ser reconhecido que existem endoscopistas que preferem não aplicar sucção em para reduzir a possibilidade de aspirados sanguinolentos. A Olympus recentemente disponibilizou comercialmente uma nova agulha FNA de calibre 22 com uma porta lateral na ponta da agulha. A base teórica para a introdução da porta lateral é facilitar o processo de aspiração por agulha fina e aumentar o rendimento diagnóstico. Houve dados retrospectivos preliminares não publicados que sugeriram que o rendimento pode ser aumentado. No entanto, não há estudos prospectivos multicêntricos randomizados controlados para verificar a validade da suposição. Atualmente, duas agulhas com designs semelhantes, além da ausência e presença de porta lateral, estão disponíveis na Olympus Corporation. Estes são o EZ-Shot 2 (modelo: NA-220H-8022) e o EZ-Shot 2 com porta lateral (NA-230H-8022)

Objetivo O objetivo deste estudo prospectivo randomizado é determinar se existe uma diferença no rendimento diagnóstico entre EZ-Shot 2 (modelo: NA-220H-8022) e EZ-Shot 2 com porta lateral (NA-230H-8022) em pacientes com massas pancreáticas para avaliação.

Materiais e métodos

1. Cenário e projeto de teste:

   Cenário: Internacional; multicenter. Desenho do estudo: Estudo comparativo prospectivo randomizado.

2. Assuntos:

   Critérios de inclusão: 1) todos os pacientes encaminhados para EUSFNA de massas pancreáticas; 2) o consentimento informado é obtido para a realização do EUSFNA.

   Critérios de exclusão: 1) presença de sangramento gastrointestinal ativo; 2) presença de coagulopatia definida por contagem de plaquetas < 50.000/mm3 ou/ e razão normalizada internacional > 1,5; 3) o uso atual de tienopiridinas (por exemplo, clopidogrel) em pacientes que requerem terapia antiplaquetária; 4) ausência de consentimento informado processual.

3. Consentimento Informado:

   O protocolo será aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional local. Os pacientes estarão dando consentimento informado para o procedimento.

4. Intervenções:

   Randomização: A randomização da agulha usada para punção inicial será realizada em blocos de 5 com atribuição igual ao EZ-Shot 2 (modelo: NA-220H-8022) e EZ-Shot 2 com porta lateral (NA-230H-8022) agulhas. Uma vez realizadas as 2 primeiras punções, a agulha alternativa será usada para obter as passagens de agulha subsequentes.

   Técnica EUS e EUSFNA: EUS e EUS serão realizados usando um ecoendoscópio curvilíneo de acordo com técnicas padrão9 por um endoscopista credenciado ou sob a supervisão direta de um endoscopista credenciado no caso de procedimentos realizados por estagiários. O paciente será submetido ao procedimento sem sedação, sob sedação ou sob anestesia geral, conforme indicação clínica. De acordo com a técnica padrão, a lesão é visualizada usando EUS e, em seguida, a agulha EUSFNA de calibre 22 (dependendo da randomização NA-220H-8022 ou NA-230H-8022) é introduzida no canal acessório do ecoendoscópio e a lesão é puncionada sob orientação ultrassônica em tempo real. Após a retirada do estilete e aplicação da sucção por encaixe de uma seringa com pressão negativa, a agulha é movida para frente e para trás dentro da lesão por aproximadamente 30 segundos, e então a agulha é retirada e o material aspirado é expresso em lâminas de vidro por reinserção do estilete e esfregaços diretos são feitos pelo endoscopista ou citotécnico. Este processo é repetido uma vez usando a primeira agulha. A agulha alternativa é então usada para fazer mais 2 punções.

   Preparo do material aspirado e definição da adequação celular e rendimento diagnóstico10,11: O material aspirado é expresso em lâminas de vidro por reinserção do estilete e esfregaços diretos são feitos pelo endoscopista ou citotécnico. Após a expressão do material celular em lâminas de vidro, metade das lâminas será seca ao ar e metade será fixada em álcool (etanol 95%) para posterior avaliação citológica. Quando nenhum outro material puder ser extraído, o conteúdo residual da agulha é lavado com 5 a 10 mL de solução salina estéril em uma solução salina balanceada. Depois de enxaguar a agulha, a parte externa da agulha e o estilete são vigorosamente limpos com gaze estéril embebida em solução salina para reduzir a contaminação cruzada entre as passagens.

   Uma amostra adequada é definida como a presença clara de células de órgãos-alvo. No caso do pâncreas, deve haver pelo menos 4 aglomerados de células acinares pancreáticas com ou sem a presença de células de aparência maligna. Um citopatologista que desconheça a agulha usada para PAAF caracterizará cada passagem individual da agulha para avaliação da celularidade adequada (0 [inadequada] ou 1 [adequada]) e um diagnóstico de malignidade (insuficiente, normal, "suspeita", maligna). . O diagnóstico obtido para cada passagem da agulha será comparado com o diagnóstico final que será baseado na combinação de citologia, histologia e curso clínico. Os achados do EUSFNA serão classificados como 1) inadequados para o diagnóstico; 2) verdadeiro positivo para malignidade; 3) verdadeiro negativo para malignidade; 4) falso positivo para malignidade; 5) falso negativo para malignidade.

5. Estatística Tamanho da amostra: Como este é um estudo exploratório, um desenho de ensaio sequencial será usado para determinar o tamanho ideal da amostra. Para a avaliação inicial, um total de 30 massas pancreáticas será alvo. Dependendo do resultado e da tendência, isso pode ser aumentado para 100 casos.

   Variáveis ​​de resultado:

   Primário 1. Compare a taxa de adequação celular na primeira passagem de cada agulha: 2. Compare a taxa geral de adequação celular de cada agulha 3. Compare a taxa geral de precisão diagnóstica entre ambas as agulhas 4. Compare a taxa de adequação da precisão diagnóstica na primeira passagem de cada agulha

6. Horário de trabalho Estudo completo em 6 meses, mas pode se estender até 24 meses