Combinatie van SBRT met sequentiële S-1 voor de behandeling van lokaal gevorderde alvleesklierkanker

Hoewel de incidentie van alvleesklierkanker niet zo hoog is als die van ander gastro-intestinaal carcinoom in China, stonden de kankersterfte van mannen en vrouwen in 2013 respectievelijk op de zesde en zevende plaats, met een verrassend laag overlevingspercentage na 5 jaar (<5%) . Slechts 15% -20% van de patiënten komt in aanmerking voor operaties onder degenen die voor het eerst pancreaskanker hebben gediagnosticeerd en de 5-jaars overlevingskans van patiënten met R0-resectie is nog steeds minder dan 20%.

Daarom is een betere werkzaamheid niet beschikbaar via operaties alleen, wat resulteert in een grote nadruk op adjuvante chemoradiotherapie. In 1997 werd bevestigd dat gemcitabine de standaardchemotherapie is voor alvleesklierkanker. Het is echter niet bewezen dat gemcitabine de prognose significant verbeterde bij follow-up op lange termijn, terwijl sommige patiënten ongevoelig zijn voor gemcitabine. Daarom is de ontwikkeling van effectievere chemotherapie urgent.

S-1 is de prodrug van 5-fluorouracil (5-FU), bestaande uit tegafur, gimeracil (dihydropyrimidinedehydrogenaseremmer) en oteracil (de remmer van fosforylering in het maagdarmkanaal) met een verhouding van 1:0,4:1. De eerste klinische fase II-onderzoeken toonden goede klinische werkzaamheid met S-1. Bovendien, Ueno et al. identificeerde betere objectieve responspercentages met S-1 dan die met gemcitabine. Bovendien doet S-1 niet onder voor gemcitabine wat betreft de totale overlevingspercentages en de progressievrije overlevingspercentages. En een significante verbetering van de progressievrije overleving kan worden bereikt door de combinatie van S-1 en gemcitabine. Er was geen verschil tussen de incidentie van bijwerkingen van S-1 en gemcitabine, met meer gastro-intestinale toxiciteiten met S-1 en meer hematologische toxiciteiten met gemcitabine. Daarom is S-1 een alternatief voor de behandeling van lokaal gevorderde of gemetastaseerde alvleesklierkanker, vooral voor degenen die resistent zijn tegen gemcitabine. Hoewel er geen fase III-onderzoeken naar S-1 zijn, hebben fase II-onderzoeken al betere ziektecontrolepercentages (52%-58%), mediane totale overlevingstijd (4,5-6,3 maanden) en verdraagbare bijwerkingen aangetoond bij gevorderde alvleesklierkanker die resistent is tegen gemcitabine behandeld met S-1.

Hoewel S-1 geschikt is voor gevorderde alvleesklierkanker, is het niet superieur aan gemcitabine wat betreft de klinische werkzaamheid. Bovendien worden minder bemoedigende resultaten behaald met de combinatie van S-1 en andere medicijnen. Als gevolg hiervan wordt S-1 in combinatie met radiotherapie geleidelijk toegepast bij de behandeling van alvleesklierkanker.

5-FU bleek radiosensitief te zijn, waardoor de klinische werkzaamheid werd verbeterd. S-1 gecombineerd met radiotherapie heeft een betere prognose laten zien met de mediane totale overlevingstijd van 12,9-16,8 maanden. Bovendien kunnen sommige patiënten worden geopereerd na S-1 en radiotherapie.

Vergeleken met conventionele bestraling kan een dosis van een enkele fractie en de totale dosis van het doelvolume worden verhoogd bij stereotactische lichaamsbestralingstherapie (SBRT). Bovendien zouden de doses van organen die risico lopen worden verlaagd, waardoor de lokale controlepercentages effectief worden verbeterd en de stralingsgerelateerde toxiciteit wordt verminderd. Kortere SBRT-kuren verbeteren ook de therapietrouw van de patiënt en maken het mogelijk om andere behandelingen op schema te starten. Desalniettemin zijn er weinig studies gericht op S-1 in combinatie met SBRT voor lokaal gevorderde alvleesklierkanker. Vooral voor patiënten met slechte medische condities, hoewel gemcitabine alleen wordt aanbevolen in de NCCN-richtlijn, kan S-1 een betere optie zijn vanwege meer bijwerkingen veroorzaakt door gemcitabine in Azië. Bovendien kan lokale ablatieve behandeling in combinatie met chemotherapie meer overlevingsvoordelen bieden voor die patiënten. Daarom moet de werkzaamheid van de combinatie van S-1 en SBRT verder worden bevestigd. Op basis van onze ervaring met de behandeling van lokaal gevorderde alvleesklierkanker, wordt SBRT in combinatie met sequentiële S-1 als initiële behandeling voor patiënten met lokaal gevorderde alvleesklierkanker en slechte medische aandoeningen voorgesteld om de klinische werkzaamheid ervan te evalueren.

Studieprocedure:

1. CyberKnife SBRT-lichaamsfixatie (vacuümzak) wordt gebruikt bij het immobiliseren van het lichaam, de armen en de benen. Patiënten ondergaan een eenvoudige CT en een verbeterde pancreasparenchymale CT voor planning van bestralingsbehandelingen en doelafbakening.
2. SBRT wordt geleverd op CyberKnife met Synchrony Respiratory Tracking-systeem. De tumor wordt gevolgd met geïmplanteerde vaste markers door het Fiducial Tracking System. De behandeling wordt naar goeddunken van de onderzoeker binnen 1 tot 2 weken in 5 fracties gegeven.
3. Een lichaamsfixatie (vacuümzak) wordt gebruikt om het lichaam, de armen (beide armen langs het lichaam) en de benen te immobiliseren.
4. De totale doses zijn afhankelijk van de medische toestand van de patiënt, variërend van 35Gy-40Gy/5Fx.
5. Patiënten krijgen gedurende 4 weken tweemaal daags 80 mg S-1 per vierkante meter lichaamsoppervlak, gevolgd door 2 weken rust als één kuur, die zes cycli zou worden herhaald. De start van S-1 is een maand na SBRT .