Stabiliseren schouderstabilisaties de schouders?

Inleiding Het anterieure stabilisatiesysteem voor het glenohumerale gewricht is behoorlijk complex en kan worden gewijzigd door variabele factoren: anatomie, anatomische varianten, overbelasting en trauma. Deze laatste mechanismen treffen 1,7% van de algemene bevolking, waardoor glenohumerale instabiliteit de meest voorkomende vorm van alle gewrichtsinstabiliteiten is.1 Schoudervrees wordt gedefinieerd als angst en weerstand bij patiënten met een voorgeschiedenis van anterieure glenohumerale instabiliteit. Na een open of artroscopische stabilisatie blijft 3% tot 51% van de patiënten gespannen of vermijdt elke schouderbeweging uit angst voor ontwrichting.2,3 Dit kan leiden tot verhoogde morbiditeit voor patiënten: meer pijn, verminderd activiteitenniveau, langdurig verzuim van werk en sport en een algehele afname van de kwaliteit van leven.4,5 Momenteel is de oorsprong van aanhoudende vrees onbekend. Hoewel een botdefect is erkend als een belangrijke oorzaak van resterende instabiliteit,6 blijven sommige patiënten ongerust zonder enige bewezen herhaling van dislocatie en een klinisch stabiele schouder. Theoretisch zou een dergelijke angst na glenohumerale stabilisatie verband kunnen houden met (1) gevolgen van het centrale zenuwstelsel na een aangeleerde negatieve stimulus,7,8, (2) perifere neurologische laesie die opeenvolgend leidt tot dislocatie die de proprioceptie beïnvloedt,9 of (3) aanhoudende mechanische instabiliteit bestaande uit bij microbewegingen (d.w.z. postoperatieve vorm van onstabiele pijnlijke schouder zoals beschreven door Patte et al.10).

Met behulp van een speciale en niet-invasieve patiëntspecifieke meettechniek11 gebaseerd op optische motion capture en computertomografie, was het doel van dit artikel om de glenohumerale translatie te beschrijven bij patiënten die lijden aan antero-inferieure instabiliteit, om het effect van glenohumerale stabilisatie op deze translatie te analyseren, en bijgevolg bepalen of schouderstabilisatie de schouders effectief stabiliseert of alleen verdere dislocaties voorkomt. De hypothese was dat schouderstabilisaties de glenohumerale translatie in onstabiele schouders slechts gedeeltelijk corrigeren, wat de restangst bij bepaalde patiënten verklaart.

Methoden Patiëntselectie Tussen oktober 2014 en januari 2015 werd een opeenvolgende reeks patiënten geëvalueerd in een schouderkliniek die een primaire antero-inferieure schouderstabilisatie hadden ondergaan, uitgevoerd door de hoofdauteur, geacht mogelijk in aanmerking te komen voor opname in deze prospectieve studie. De goedkeuring van de institutionele ethische commissie werd verkregen voordat het onderzoek begon (AMG 12-18), en de proefpersonen ondertekenden een schriftelijk geïnformeerd toestemmingsformulier vóór deelname.

Operatietechniek Alle operaties werden uitgevoerd in de gebruikelijke semi-strandstoelpositie onder algemene anesthesie met een interscalenisch blok of katheter. Open Latarjet werd uitgevoerd als de standaard en goed beschreven Latarjet-Patte-procedure met subscapularis split en drievoudig vergrendelingsmechanisme.14 Het transplantaat was in alle gevallen intra-articulair, het kapsel werd systematisch opnieuw bevestigd aan het glenoïd volgens de modificatie van Favard,15 en er werd een kapselverschuiving toegevoegd. In één geval werd een artroscopische Latarjet uitgevoerd volgens een aangepaste Lafosse-techniek.16 Bij de laatste behandelingsoptie werd geen herbevestiging van de capsule gerealiseerd. Bij zowel arthroscopische als open technieken werden de patiënten postoperatief gedurende tien dagen beschermd met een mitella en konden ze onmiddellijk beginnen met het volledige actieve bewegingsbereik. Hervatting van sporten met een laag risico was toegestaan ​​na zes weken, en sporten met een hoog risico (werpen en botsen) na drie maanden. De artroscopische Bankart-reparatie bestond uit een mobilisatie van het antero-inferieure kapsel en het labrum met een artroscopische lift. De glenoïde rand en nek werden vervolgens geprepareerd met een mechanisch scheerapparaat. Twee geladen ankers werden ingebracht op de 5 en 3 uur positie, en hechtingen werden over het onderste glenohumerale ligament en het labrum heen en weer bewogen, beginnend bij de onderste positie en verdergaand in een hogere richting. Postoperatief werd de arm gedurende vier weken beschermd. Terugkeer naar sporten met een laag risico was toegestaan ​​na tien weken, en sporten met een hoog risico (werpen en botsen) na 4,5 maand.

Radiografische evaluatie en Motion Capture Alle vrijwilligers ondergingen een computertomografie van zowel armen als schouders. De computertomografie-onderzoeken werden uitgevoerd met een LightSpeed ​​(LS) VCT 64 rijen (General Electric Healthcare, Milwaukee WI, VS). Afbeeldingen werden verkregen met een schijfresolutie van 0,63 mm. Op basis van de computertomografiebeelden werden voor elke patiënt patiëntspecifieke 3D-modellen van de schouderbotten (humerus, schouderblad, sleutelbeen en borstbeen) gereconstrueerd met behulp van Mimics-software (Materialize NV, Leuven, België).

Kinematische gegevens werden opgenomen met behulp van een Vicon MX T-Series motion capture-systeem (Vicon, Oxford Metrics, VK) bestaande uit vierentwintig camera's (24 × T40S) met bemonstering bij 120 Hz. De patiënten waren uitgerust met een speciaal protocol voor schoudermarkeringen,11 inclusief negenenzestig sferische retroreflecterende markeringen die rechtstreeks op de huid werden geplaatst met behulp van dubbelzijdig plakband. De opstelling omvatte vier markeringen (Ø 14 mm) op de thorax (sternale inkeping, processus xyphoid, C7- en T8-wervel), vier markeringen (Ø 6,5 mm) op het sleutelbeen, vier markeringen (Ø 14 mm) op de bovenarm - twee geplaatst op de laterale en mediale epicondylen en twee zo ver mogelijk van de deltaspier - en zevenenvijftig markeringen op het schouderblad (1x Ø 14 mm op het acromion en een 7x8 raster van Ø 6,5 mm). Ten slotte werden extra markeringen verdeeld over het lichaam (niet-dominante armen en benen) om een ​​globale visualisatie van de beweging te geven.

Patiënten namen deel aan twee motion capture-sessies: een eerste sessie vóór de operatie en een tweede één jaar na schouderstabilisatie. Tijdens elke sessie werd hen gevraagd de volgende motorische taken uit te voeren (elk drie pogingen): (1) interne-externe rotatie van de arm met 90° abductie en de elleboog 90° gebogen, (2) interne-externe rotatie van de arm met elleboog aan de zijkant, (3) buiging van de arm van neutraal naar maximale buiging, en (4) abductie met lege bus van neutraal naar maximale abductie in het scapuliervlak. Beide schouders (ipsilateraal en contralateraal) werden gemeten tijdens de eerste sessie, terwijl alleen de geopereerde schouder werd beoordeeld na de operatie (tweede sessie). Dezelfde onderzoekers bevestigden alle markeringen en voerden alle metingen uit.

Kinematische analyse Schouderkinematica werd berekend op basis van de trajecten van de geregistreerde markeringen met behulp van een gevalideerd biomechanisch model dat rekening hield met artefacten van huidbewegingen.11,21 Het model was gebaseerd op een patiëntspecifieke kinematische keten met behulp van de schouder 3D-modellen die waren gereconstrueerd uit computertomografiegegevens en een globaal optimalisatie-algoritme met losse beperkingen op gewrichtstranslaties (nauwkeurigheid: translatiefout <3 mm, rotatiefout <4°).

Het glenohumerale bewegingsbereik werd gekwantificeerd voor flexie, abductie en intern-externe rotaties bij het maximale bewegingsbereik en uitgedrukt in klinische termen.22 Dit werd bereikt door de relatieve oriëntatie te berekenen tussen twee lokale coördinatenstelsels, één voor het schouderblad en één voor het opperarmbeen, op basis van de definities voorgesteld door de International Society of Biomechanics.23 De lokale systemen zijn gemaakt met behulp van anatomische oriëntatiepunten die zijn geïdentificeerd op de benige 3D-modellen van de patiënt. Het glenohumerale gewrichtscentrum werd berekend op basis van een sphere fitting-methode.24 Om klinisch begrip en vergelijking te vergemakkelijken, werd ook de beweging van de humerus ten opzichte van de thorax berekend. Dit werd verkregen met dezelfde methode, maar met behulp van de thorax- en humeruscoördinatensystemen.

Glenohumerale translaties werden beoordeeld bij maximaal bewegingsbereik tijdens alle geteste bewegingen. Glenohumerale translatie werd gedefinieerd als anterieur-posterieure en superieur-inferieure beweging van het midden van de humeruskop ten opzichte van het glenoïdcoördinatensysteem.25 Dit coördinatensysteem werd bepaald door een anterieur-posterieure X-as en een superieur-inferieure Y-as met oorsprong op de kruising van de anteroposterieure aspecten en superoinferieure aspecten van de glenoidrand. Subluxatie werd gedefinieerd als de verhouding (in %) tussen de translatie van het midden van de humeruskop en de straal van de breedte (anteroposterieure subluxatie) of hoogte (superoinferieure subluxatie) van het glenoïdoppervlak. Instabiliteit werd gedefinieerd als subluxatie > 50%.26

Statistische analyse Glenohumerale bewegingsuitslag, humerusbeweging ten opzichte van de thorax, evenals glenohumerale translaties werden berekend bij maximale bewegingsuitslag voor alle patiënten en voor alle bewegingen die werden geregistreerd tijdens de twee motion capture-sessies (voor en na de operatie). Paired Student's t-tests werden gebruikt om te bepalen of de kinematische gegevens verschilden tussen de contralaterale en ipsilaterale pre- en postoperatieve armen, en tussen de pre- en postoperatieve pijnscores. Een significantieniveau werd gekozen bij p < 0,05. Beschrijvende statistieken worden gepresenteerd als gemiddelde en standaarddeviaties. Het statistische softwarepakket R, v3.1.2 Portable (Free Software Foundation Inc, Wenen, Oostenrijk) werd aangenomen.