De rol van intraveneuze vervanging van albumine tijdens abdominale paracentese bij patiënten met maligniteitsgerelateerde ascites

Algemene introductie:

Therapeutische paracentese is de eerste behandelingslijn voor patiënten met symptomatische maligne ascites. De praktijk van intraveneuze albumine-infusie tijdens abdominale paracentese is afkomstig van bewijs bij patiënten met levercirrose. Uit een meta-analyse van zeventien gerandomiseerde onderzoeken waarin patiënten werden geëvalueerd die albumine kregen versus een alternatieve behandeling tijdens paracentese met een groot volume, bleek dat albumine de incidentie van disfunctie van de bloedsomloop, hyponatriëmie en mortaliteit na paracentese verminderde (Bernardi M, 2012). De mechanismen van ascites bij patiënten met cirrose worden aangedreven door portale hypertensie. Portale hypertensie veroorzaakt systemische vasodilatatie en hyperdynamische circulatie die uiteindelijk bijdragen aan functionele en biochemische veranderingen die leiden tot ascites (Gines. 1997).

Daarentegen is de oorzaak van ascites bij patiënten met maligniteiten meestal multifactorieel. Het komt vaak voor bij verschillende tumoren, waaronder maligniteiten van eierstok, borst, colon, long, alvleesklier en lever. Bij elk van deze soorten kanker kunnen de mechanismen die leiden tot maligniteitsgerelateerde ascites verschillen. Peritoneale carcinomatose is een belangrijke oorzaak van maligniteitsgerelateerde ascites. Andere oorzaken zijn massale levermetastasen die portale hypertensie veroorzaken, chronische hypoalbuminemie, hepatocellulair carcinoom, chylous ascites van lymfoom en Budd-Chiari-syndroom als gevolg van occlusie van leveraders (Runyon BA, 1988).

Bij patiënten met kanker, afgezien van degenen die ascites ontwikkelen als gevolg van portale hypertensie, is het voordeel van intraveneuze albumine-infusie met paracentese met een groot volume onzeker, als het al aanwezig is. Lokaal is de huidige klinische praktijk voor infusie van intraveneus albumine tijdens abdominale paracentese bij patiënten met maligniteitsgerelateerde ascites, ongeacht de oorzaak. De nadelen van een dergelijke aanpak zijn onder meer het blootstellen van patiënten aan het risico op anafylaxie en hogere financiële kosten (50 ml 20% albumine kost $ 42).

Toegegeven dat de potentiële schade van albumine-infusie zeldzaam is, ligt de bewijslast om aan te tonen dat een interventie werkt bij degenen die deze introduceren. Tot op heden zijn er geen studies geweest die specifiek de rol van intraveneuze albumine-infusie bij deze populatie hebben onderzocht. In de setting van kanker in een gevorderd stadium waar de levensverwachting beperkt is, zou het meest klinisch relevante voordeel van albumine-infusie zijn om de incidentie van disfunctie van de bloedsomloop na paracentese te verminderen. Door middel van een pilootstudie hopen we de effectiviteit van IV-albumine bij het verminderen van hypotensie te evalueren, en zo de klinische praktijk op dit gebied te begeleiden.

Rationale en rechtvaardiging voor het onderzoek:

Hypothese: Intraveneus albumine-infuus tijdens abdominale paracentese voorkomt geen hypotensie bij patiënten met maligniteitsgerelateerde ascites zonder portale hypertensie.

Reden voor het studiedoel:

Drie significante resultaten zijn bewezen voor het gebruik van intraveneuze albumine bij paracentese met een groot volume bij patiënten met cirrose. Dit zijn preventie van hypotensie, preventie van hyponatriëmie en overlevingsvoordeel. Ascites in de setting van patiënten met maligniteit komt meestal voor in een vergevorderd stadium, waarvan de meest betekenisvolle uitkomst die van preventie van hypotensie zou zijn. Op dit moment wordt de huidige klinische praktijk lokaal geëxtrapoleerd uit onderzoeken bij patiënten met cirrose, en sommige artsen zouden ervoor kiezen om IV-albumine toe te dienen met elke liter ascitesvocht dat is afgetapt. We stellen een studie voor om de tarieven van hypotensie te vergelijken bij patiënten die IV-albumine kregen en degenen die dat niet kregen. In deze studie zullen we patiënten met een bekende voorgeschiedenis van kanker die zijn opgenomen voor symptomatische ascites randomiseren in twee groepen. Beide groepen patiënten zullen een abdominale drain ondergaan voor verlichting van de symptomen. Groep 1 krijgt intraveneus albumine en groep 2 niet.

Reden voor geselecteerde doses:

In groep 1 wordt 50 ml 20% intraveneus albumine gegeven voor elke liter ascitesvloeistof die wordt afgevoerd, aangezien dit de huidige lokale voorbereiding en praktijk is.

Reden voor studiepopulatie:

Vervanging van intraveneus albumine is vastgesteld bij patiënten met ascitesdrainage voor patiënten met levercirrose. Het is niet aangetoond dat het gunstig is voor patiënten met maligniteiten.

Reden voor studieontwerp:

Er zijn geen eerdere onderzoeken uitgevoerd bij patiënten van deze populatie. Dit is een prospectieve gerandomiseerde pilotstudie om de tarieven van hypotensie tussen de twee groepen te vergelijken.