Il ruolo della sostituzione endovenosa dell'albumina durante la paracentesi addominale nei pazienti con ascite correlata a tumori maligni

Introduzione generale:

La paracentesi terapeutica è la prima linea di trattamento per i pazienti con ascite maligna sintomatica. La pratica dell'infusione endovenosa di albumina durante la paracentesi addominale deriva da prove in pazienti con cirrosi epatica. Una meta-analisi di diciassette studi randomizzati che hanno valutato i pazienti trattati con albumina rispetto a un trattamento alternativo durante la paracentesi di grande volume ha rilevato che l'albumina ha ridotto l'incidenza di disfunzione circolatoria post-paracentesi, iponatriemia e mortalità (Bernardi M, 2012). I meccanismi dell'ascite nei pazienti con cirrosi sono guidati dall'ipertensione portale. L'ipertensione portale provoca vasodilatazione sistemica e circolazione iperdinamica che alla fine contribuiscono a cambiamenti funzionali e biochimici che portano all'ascite (Gines. P., 1997).

Al contrario, la causa dell'ascite nei pazienti con tumori maligni è solitamente multifattoriale. Si verifica comunemente in diversi tumori tra cui tumori maligni dell'ovaio, della mammella, del colon, del polmone, del pancreas e del fegato. In ciascuno di questi tipi di cancro, i meccanismi che portano all'ascite correlata alla malignità possono essere diversi. La carcinosi peritoneale è una delle principali cause di ascite correlata a malignità. Altre cause includono massicce metastasi epatiche che causano ipertensione portale, ipoalbuminemia cronica, carcinoma epatocellulare, ascite chilosa da linfoma e sindrome di Budd-Chiari dovuta all'occlusione delle vene epatiche (Runyon BA, 1988).

Nei pazienti con cancro, a parte quelli che sviluppano ascite come risultato di ipertensione portale, il beneficio dell'infusione endovenosa di albumina con paracentesi di grande volume è incerto, se presente. A livello locale, l'attuale pratica clinica è per l'infusione di albumina per via endovenosa durante la paracentesi addominale in pazienti con ascite correlata a malignità indipendentemente dalla causa. Gli svantaggi di un tale approccio includono l'esposizione dei pazienti al rischio di anafilassi e l'aumento dei costi finanziari (50 ml di albumina al 20% costano $ 42).

Premesso che i potenziali danni dell'infusione di albumina sono rari, l'onere della prova per dimostrare che un intervento funziona è a carico di chi lo introduce. Ad oggi, non sono stati condotti studi specifici che esaminano il ruolo dell'infusione endovenosa di albumina in questa popolazione. Nel contesto del cancro avanzato in cui l'aspettativa di vita è limitata, il vantaggio clinicamente più rilevante dell'infusione di albumina sarebbe quello di ridurre i tassi di disfunzione circolatoria post-paracentesi. Attraverso uno studio pilota, speriamo di valutare l'efficacia dell'albumina IV nel ridurre i tassi di ipotensione, guidando così la pratica clinica in questo settore.

Motivazione e giustificazione dello studio:

Ipotesi: l'infusione endovenosa di albumina durante la paracentesi addominale non previene l'ipotensione nei pazienti con ascite correlata a neoplasia senza ipertensione portale.

Razionale per lo scopo dello studio:

Sono stati dimostrati tre esiti significativi per l'uso di albumina per via endovenosa nella paracentesi di grande volume in pazienti con cirrosi. Questi sono la prevenzione dell'ipotensione, la prevenzione dell'iponatremia e il beneficio in termini di sopravvivenza. L'ascite nel contesto di pazienti con tumore maligno di solito si verifica in fase avanzata, di cui l'esito più significativo sarebbe quello della prevenzione dell'ipotensione. Allo stato attuale, l'attuale pratica clinica locale è estrapolata da studi su pazienti con cirrosi e alcuni medici opterebbero per la somministrazione di albumina EV con ogni litro di liquido ascitico drenato. Proponiamo uno studio per confrontare i tassi di ipotensione nei pazienti che hanno ricevuto albumina IV e quelli che non lo fanno. In questo studio, randomizzeremo i pazienti con una storia nota di cancro ricoverati per ascite sintomatica in due gruppi. Entrambi i gruppi di pazienti saranno sottoposti a inserimento di drenaggio addominale per sollievo sintomatico. Il gruppo 1 riceverà albumina per via endovenosa e il gruppo 2 no.

Razionale per le dosi selezionate:

Nel gruppo 1, verranno somministrati 50 ml di albumina endovenosa al 20% per ogni litro di liquido ascitico drenato poiché questa è l'attuale preparazione e pratica locale.

Razionale per la popolazione di studio:

La sostituzione dell'albumina per via endovenosa è stata stabilita in pazienti con drenaggio di ascite per pazienti con cirrosi epatica. Non è stato dimostrato che avvantaggi i pazienti con tumore maligno.

Razionale per il disegno dello studio:

Non sono stati condotti studi precedenti in pazienti di questa popolazione. Questo è uno studio prospettico pilota randomizzato al fine di confrontare i tassi di ipotensione tra i due gruppi.