Rola dożylnej wymiany albumin podczas paracentezy jamy brzusznej u pacjentów z wodobrzuszem związanym z chorobą nowotworową

Ogólne wprowadzenie:

Paracenteza terapeutyczna jest pierwszą linią leczenia chorych z objawowym wodobrzuszem złośliwym. Praktyka dożylnego wlewu albuminy podczas paracentezy jamy brzusznej pochodzi z dowodów u pacjentów z marskością wątroby. Metaanaliza siedemnastu randomizowanych badań oceniających pacjentów otrzymujących albuminę w porównaniu z leczeniem alternatywnym podczas paracentezy o dużej objętości wykazała, że ​​albumina zmniejsza częstość występowania dysfunkcji krążenia po paracentezie, hiponatremii i śmiertelności (Bernardi M, 2012). Mechanizmy wodobrzusza u pacjentów z marskością wątroby są napędzane przez nadciśnienie wrotne. Nadciśnienie wrotne powoduje ogólnoustrojowe rozszerzenie naczyń i hiperdynamiczne krążenie, które ostatecznie przyczyniają się do zmian czynnościowych i biochemicznych prowadzących do wodobrzusza (Gines. P., 1997).

Natomiast przyczyna wodobrzusza u pacjentów z nowotworami złośliwymi jest zwykle wieloczynnikowa. Występuje powszechnie w kilku nowotworach, w tym nowotworach złośliwych jajnika, piersi, okrężnicy, płuc, trzustki i wątroby. W każdym z tych typów nowotworów mechanizmy prowadzące do wodobrzusza o podłożu nowotworowym mogą być różne. Rakotwórcza postać otrzewnej jest główną przyczyną wodobrzusza związanego z nowotworem złośliwym. Inne przyczyny obejmują masywne przerzuty do wątroby powodujące nadciśnienie wrotne, przewlekłą hipoalbuminemię, raka wątrobowokomórkowego, wodobrzusze chylous z chłoniaka i zespół Budd-Chiari z powodu niedrożności żył wątrobowych (Runyon BA, 1988).

U pacjentów z chorobą nowotworową, z wyjątkiem tych, u których rozwinęło się wodobrzusze w wyniku nadciśnienia wrotnego, korzyści z dożylnego wlewu albuminy z paracentezą o dużej objętości są niepewne, jeśli w ogóle występują. Lokalnie, obecna praktyka kliniczna polega na dożylnym wlewie albuminy podczas paracentezy jamy brzusznej u pacjentów z wodobrzuszem związanym z chorobą nowotworową, niezależnie od przyczyny. Wadą takiego postępowania jest narażenie pacjentów na ryzyko anafilaksji i zwiększenie kosztów finansowych (50 ml 20% Albuminy kosztuje 42 dolary).

Zakładając, że potencjalne szkody związane z infuzją albuminy są rzadkie, ciężar dowodu, że interwencja działa, spoczywa na tych, którzy ją wprowadzają. Do tej pory nie przeprowadzono badań oceniających rolę dożylnego wlewu albumin w tej populacji. W przypadku zaawansowanego raka, gdzie oczekiwana długość życia jest ograniczona, najbardziej klinicznie istotną korzyścią z wlewu albumin byłoby zmniejszenie częstości dysfunkcji krążenia po paracentezie. Mamy nadzieję, że dzięki badaniu pilotażowemu ocenimy skuteczność albuminy podawanej dożylnie w zmniejszaniu częstości występowania niedociśnienia tętniczego, kierując w ten sposób praktyką kliniczną w tej dziedzinie.

Uzasadnienie i uzasadnienie opracowania:

Hipoteza: Dożylny wlew albumin podczas paracentezy jamy brzusznej nie zapobiega hipotonii u pacjentów z wodobrzuszem związanym z chorobą nowotworową bez nadciśnienia wrotnego.

Uzasadnienie celu badania:

Udowodniono trzy znaczące wyniki stosowania dożylnej albuminy w paracentezie o dużej objętości u pacjentów z marskością wątroby. Są to: zapobieganie niedociśnieniu, zapobieganie hiponatremii i poprawa przeżycia. Wodobrzusze u pacjentów z chorobą nowotworową zwykle występuje w zaawansowanym stadium, którego najbardziej znaczącym wynikiem byłoby zapobieganie niedociśnieniu. Obecnie lokalna praktyka kliniczna jest ekstrapolowana na podstawie badań przeprowadzonych na pacjentach z marskością wątroby, a niektórzy lekarze zdecydowaliby się na podawanie albuminy dożylnie z każdym litrem odessanego płynu puchlinowego. Proponujemy badanie porównujące wskaźniki niedociśnienia u pacjentów, którzy otrzymywali albuminę dożylnie i tych, którzy jej nie otrzymywali. W tym badaniu losowo przydzielimy pacjentów ze znaną historią raka, którzy zostali przyjęci z powodu objawowego wodobrzusza do dwóch grup. Obie grupy pacjentów zostaną poddane wprowadzeniu drenażu brzusznego w celu złagodzenia objawów. Grupa 1 otrzyma dożylnie albuminę, a grupa 2 nie.

Uzasadnienie wybranych dawek:

W grupie 1 na każdy litr odessanego płynu puchlinowego podaje się 50 ml 20% dożylnie albuminy, zgodnie z obecnym lokalnym przygotowaniem i praktyką.

Uzasadnienie dla badanej populacji:

Zastąpienie dożylnej albuminy ustalono u pacjentów z drenażem wodobrzusza u pacjentów z marskością wątroby. Nie wykazano korzyści dla pacjentów z nowotworem złośliwym.

Uzasadnienie projektu badania:

Nie przeprowadzono wcześniejszych badań u pacjentów z tej populacji. Jest to prospektywne, pilotażowe, randomizowane badanie mające na celu porównanie częstości występowania niedociśnienia w obu grupach.