Sclerotherapie met polidocanol-schuim bij de behandeling van aambeien bij patiënten met bloedingsstoornissen

Interne hemorrhoidale ziekte wordt geclassificeerd volgens de Goligher-classificatie in graden I, II, III en IV volgens de graad van verzakking en reduceerbaarheid. De behandeling van patiënten moet gericht zijn op de aanwezigheid van symptomen en de impact op de levenskwaliteit, aspecten die worden gewaardeerd op de Sodergren-schaal.

De hemorrhoidale bloeding, meestal mild, kan ernstig zijn bij patiënten die antitrombotische medicatie gebruiken (bloedplaatjesaggregatieremmers of anticoagulantia) en bij patiënten met bloedingsstoornissen die niet door medicijnen worden veroorzaakt. Met de toename van de levensverwachting en de hoge prevalentie van boezemfibrilleren is ook het gebruik van antistollingsmiddelen toegenomen. Evenzo is het gebruik van plaatjesaggregatieremmers ook toegenomen, vooral door het gebruik ervan bij de primaire en secundaire preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen. Vitamine K-antagonisten en plaatjesaggregatieremmers worden in verband gebracht met een incidentie van spijsverteringsbloedingen tussen 1,5% - 4,5% met een kortetermijnmortaliteit van 10-15%. De relatie tussen het gebruik van nieuwe orale anticoagulantia (NOAC's) en spijsverteringsbloedingen blijft een punt van discussie, waarbij sommige onderzoeken verschillende resultaten laten zien bij het vergelijken van het bloedingsrisico met vitamine K-antagonisten. Vergelijkbaar met wat er gebeurt met deze subgroep van patiënten, zijn degenen met erfelijke bloedingsstoornissen een bekende subgroep van patiënten die vatbaar zijn voor hemorragische complicaties. Hemofilie is de belangrijkste oorzaak van erfelijke defecten van stollingsfactoren VIII en IX. Met de komst van intraveneuze stollingsfactorenconcentraten nam de peri-operatieve mortaliteit in deze subgroep in het midden van de 20e eeuw af. Patiënten met deze hematologische aandoening hebben echter nog steeds een hoger risico op bloedingen, vertraagde wondgenezing en postoperatieve infecties. Voor zover de onderzoeker weet, is er weinig bekend over de prevalentie van aambeienziekte bij patiënten met erfelijke bloedingsstoornissen. Rekening houdend met het hoge aantal chirurgische complicaties bij deze patiënten, zouden ze de ideale kandidaten kunnen zijn voor minder invasieve aambeientherapie op kantoor. Instrumentele, kantoorgebaseerde behandeling is gereserveerd voor inwendige aambeien van graad I tot III. Ongeacht de toegepaste techniek, het doel is om de vascularisatie te verminderen, het hemorrhoidale volume te verkleinen en de fixatie van de fibrovasculaire steel aan de rectumwand te vergroten, waardoor de bloeding en hemorrhoidale prolaps worden behandeld. Rubberbandligatie wordt beschouwd als de voorkeursmethode bij de behandeling van aambeien. Het gebruik ervan wordt echter in verband gebracht met bloedingspercentages na de procedure van 3,5 - 50% en late bloedingspercentages tussen 13% - 18,3% die kunnen optreden tot 7-14 dagen na de behandeling. De hemorragische gebeurtenis is significant in 0,8% van de gevallen en kan zelfs fataal zijn. Om deze reden is deze techniek gecontra-indiceerd bij patiënten met bloedingsstoornissen. Bij patiënten die antitrombotische medicatie gebruiken, wordt aanbevolen om deze medicatie te staken gedurende 7 dagen vóór de ligatieprocedure en 7-10 dagen na de procedure, wat het risico op cardio-embolische voorvallen aanzienlijk verhoogt. Sclerotherapie daarentegen is een techniek met een laag aantal bloedingscomplicaties en kan worden gebruikt om aambeienziekte graad I tot III te behandelen. Na intravasculaire injectie van scleroserend middel boven de pectineale lijn - Blanchard-techniek - wordt een inflammatoire en fibrotische reactie verkregen die de bloedtoevoer onderbreekt. Hoewel er meerdere scleroserende middelen zijn, is in Portugal vloeibare polidocanol de meest gebruikte. Als een niet-ionisch wasmiddel lijkt het gebruik ervan als schuim (verkregen door de techniek van Tessari, waarbij een apparaat wordt gebruikt dat twee injectiespuiten en een driewegkraan combineert waarin de polidocanol onder mechanische kracht wordt gemengd met lucht) geassocieerd te zijn met een grotere werkzaamheid, zelfs met lagere doses scleroserend middel. Sclerotherapie met vloeibare polidocanol is effectief bij de behandeling van aambeien van graad I, waarbij een onderzoek de superioriteit van de schuimformulering bij deze graad van aambeien aantoont. Een onlangs gepubliceerde Portugese studie trachtte de werkzaamheid en veiligheid van geschuimde polidocanol-sclerotherapie te bestuderen bij patiënten met graad I tot IV aambeienziekte. Op basis van de bevindingen, waaronder 2000 deelnemers, van wie 210 met anticoagulantia en/of dubbele plaatjesaggregatieremmers, concluderen de auteurs dat deze instrumentele procedure effectief en veilig is, zelfs bij patiënten die antitrombotische therapie ondergaan. Er werd echter geen vergelijking gemaakt tussen de incidentie van complicaties die optraden in deze subgroep van patiënten met de overige patiënten zonder antitrombotische therapie. Voor zover bekend zijn er geen gepubliceerde studies waarin polidocanol-schuimsclerotherapie wordt vergeleken met andere ablatieve technieken.

De onderzoekers voeren een multicentrisch longitudinaal prospectief onderzoek uit bij volwassen patiënten, met of zonder bloedingsstoornissen, met aambeienziekte graad I tot III die werden onderworpen aan polidocanol-schuimsclerotherapie in drie gezondheidsinstellingen gedurende een inclusieperiode van 1,5 jaar. De werkzaamheid wordt beoordeeld aan de hand van de Sodergren-symptomenscore, bloedings- en Goligher-gradaties en recidief tijdens de follow-up. Voor de veiligheidsevaluatie worden complicaties geregistreerd. De resultaten op het gebied van werkzaamheid en veiligheid zullen worden vergeleken tussen twee groepen patiënten: met bloedingsstoornissen (groep A) en zonder bloedingsstoornissen (groep B).