Skleroterapia pianką polidokanolową w leczeniu choroby hemoroidalnej u pacjentów ze skazami krwotocznymi

Wewnętrzna choroba hemoroidalna jest klasyfikowana zgodnie z klasyfikacją Golighera na stopnie I, II, III i IV w zależności od stopnia wypadania i redukowalności. Leczenie pacjentów powinno być ukierunkowane na obecność objawów i wpływ na jakość życia, aspekty cenione w skali Sodergrena.

Krwawienie hemoroidalne, zwykle łagodne, może być ciężkie u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe (przeciwpłytkowe lub przeciwzakrzepowe) oraz u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia nieindukowanymi lekami. Wraz ze wzrostem średniej długości życia i częstym występowaniem migotania przedsionków wzrasta również spożycie leków przeciwzakrzepowych. Podobnie wzrosło również stosowanie leków przeciwpłytkowych, zwłaszcza poprzez ich zastosowanie w prewencji pierwotnej i wtórnej incydentów sercowo-naczyniowych. Antagoniści witaminy K i leki przeciwpłytkowe są związane z częstością występowania krwawień z przewodu pokarmowego między 1,5% a 4,5% z krótkoterminową śmiertelnością na poziomie 10-15%. Związek między stosowaniem nowych doustnych antykoagulantów (NOAC) a krwawieniami z przewodu pokarmowego pozostaje przedmiotem dyskusji, a niektóre badania wykazują różne wyniki przy porównywaniu ryzyka krwawień z antagonistami witaminy K. Podobnie jak w przypadku tej podgrupy pacjentów, osoby z wrodzonymi skazami krwotocznymi stanowią znaną podgrupę pacjentów predysponowanych do powikłań krwotocznych. Hemofilia stanowi główną przyczynę dziedzicznych defektów czynników krzepnięcia VIII i IX. Wraz z pojawieniem się dożylnych koncentratów czynników krzepnięcia, śmiertelność okołooperacyjna w tej podgrupie zmniejszyła się w połowie XX wieku. Jednak pacjenci z tą chorobą hematologiczną nadal są narażeni na większe ryzyko krwawienia, opóźnionego gojenia się ran i infekcji pooperacyjnych. Według wiedzy badacza niewiele wiadomo na temat częstości występowania choroby hemoroidalnej u pacjentów z wrodzonymi skazami krwotocznymi. Biorąc pod uwagę wysoki odsetek powikłań chirurgicznych u tych pacjentów, mogą oni stanowić idealnych kandydatów do mniej inwazyjnej terapii hemoroidalnej w gabinecie. Instrumentalne, gabinetowe leczenie jest zarezerwowane dla stopnia I do III choroby hemoroidalnej wewnętrznej. Niezależnie od zastosowanej techniki celem jest zmniejszenie unaczynienia, zmniejszenie objętości hemoroidalnej oraz zwiększenie przyczepności nasady włóknisto-naczyniowej do ściany odbytnicy, a tym samym wyleczenie krwawienia i wypadania hemoroidalnego. Podwiązanie gumką jest uważane za metodę z wyboru w leczeniu choroby hemoroidalnej. Jednak jej stosowanie wiąże się z odsetkiem krwawień po zabiegu wynoszącym od 3,5 do 50% oraz późnych krwawień od 13% do 18,3%, które mogą wystąpić do 7-14 dni po zabiegu. Zdarzenie krwotoczne jest znaczące w 0,8% przypadków i może nawet zakończyć się zgonem. Z tego powodu technika ta jest przeciwwskazana u pacjentów ze skazami krwotocznymi. U pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe zaleca się odstawienie tego leku na 7 dni przed zabiegiem podwiązania i 7-10 dni po zabiegu, co znacznie zwiększa ryzyko incydentów sercowo-zatorowych. Natomiast skleroterapia jest techniką charakteryzującą się niskim odsetkiem powikłań krwotocznych i może być stosowana w leczeniu choroby hemoroidalnej stopnia I do III. Po donaczyniowym wstrzyknięciu środka obliterującego żylaki powyżej linii piersiowej – technika Blancharda – uzyskuje się odpowiedź zapalną i włóknistą, która przerywa ukrwienie. Chociaż istnieje wiele środków obliterujących obliterację, w Portugalii najczęściej stosowanym jest płynny polidokanol. Jako niejonowy detergent jego zastosowanie w postaci piany (uzyskanej techniką Tessari przy użyciu urządzenia łączącego dwie strzykawki i trójdrożny kran, w którym polidokanol jest mieszany z powietrzem pod działaniem siły mechanicznej) wydaje się wiązać z większą skutecznością nawet z niższymi dawkami środka do obliteracji żylaków. Skleroterapia płynnym polidokanolem jest skuteczna w leczeniu choroby hemoroidalnej I stopnia, a badanie wykazało wyższość preparatu piankowego w tym stopniu choroby hemoroidalnej. Niedawno opublikowane portugalskie badanie miało na celu zbadanie skuteczności i bezpieczeństwa skleroterapii piankowym polidokanolem u pacjentów z chorobą hemoroidalną stopnia I do IV. Na podstawie wyników, które objęły 2000 uczestników, w tym 210 stosujących leczenie przeciwzakrzepowe i/lub podwójne leczenie przeciwpłytkowe, autorzy doszli do wniosku, że ta instrumentalna procedura jest skuteczna i bezpieczna nawet u pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo. Nie dokonano jednak porównania częstości występowania powikłań w tej podgrupie chorych z pozostałymi chorymi nieleczonymi przeciwzakrzepowo. O ile nam wiadomo, nie ma opublikowanych badań porównujących skleroterapię piankową polidokanolem z innymi technikami ablacyjnymi.

Badacze prowadzą wieloośrodkowe podłużne badanie prospektywne z udziałem dorosłych pacjentów, z zaburzeniami krzepnięcia krwi lub bez, z chorobą hemoroidalną stopnia I do III, poddanych skleroterapii piankowej polidokanolem w trzech placówkach służby zdrowia w okresie włączenia wynoszącym 1,5 roku. Skuteczność ocenia się za pomocą skali objawów Sodergrena, krwawień i stopni Golighera oraz nawrotów podczas obserwacji. W celu oceny bezpieczeństwa odnotowuje się powikłania. Wyniki dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa zostaną porównane w dwóch grupach pacjentów: z skazami krwotocznymi (grupa A) i bez skaz krwotocznych (grupa B).