Scleroterapia con schiuma di polidocanolo nel trattamento della malattia emorroidaria nei pazienti con disturbi della coagulazione

La malattia emorroidaria interna è classificata secondo la classificazione Goligher nei gradi I, II, III e IV secondo il suo grado di prolasso e riducibilità. Il trattamento dei pazienti dovrebbe essere orientato dalla presenza di sintomi e dall'impatto sulla qualità della vita, aspetti che vengono valutati sulla scala Sodergren.

Il sanguinamento emorroidario, solitamente lieve, può essere grave nei pazienti in trattamento con farmaci antitrombotici (antipiastrinici o anticoagulanti) così come nei pazienti con disturbi emorragici non indotti da farmaci. Con l'aumento dell'aspettativa di vita e l'elevata prevalenza di fibrillazione atriale, è aumentato anche il consumo di anticoagulanti. Allo stesso modo, è aumentato anche l'uso di farmaci antipiastrinici, soprattutto attraverso il suo utilizzo nella prevenzione primaria e secondaria di eventi cardiovascolari. Gli antagonisti della vitamina K e i farmaci antiaggreganti piastrinici sono associati a un'incidenza di sanguinamento digestivo compresa tra l'1,5% e il 4,5% con una mortalità a breve termine del 10-15%. La relazione tra l'uso di nuovi anticoagulanti orali (NOAC) e il sanguinamento digestivo rimane oggetto di dibattito, con alcuni studi che mostrano risultati diversi quando si confronta il rischio di sanguinamento con gli antagonisti della vitamina K. Analogamente a quanto accade con questo sottogruppo di pazienti, quelli con disturbi emorragici ereditari sono un sottogruppo noto di pazienti predisposti alle complicanze emorragiche. L'emofilia rappresenta la principale causa di difetti ereditari dei fattori VIII e IX della coagulazione. Con l'avvento dei concentrati di fattori della coagulazione per via endovenosa, la mortalità perioperatoria in questo sottogruppo è diminuita a metà del XX secolo. Tuttavia, i pazienti con questa malattia ematologica hanno ancora un rischio più elevato di sanguinamento, guarigione ritardata della ferita e infezioni postoperatorie. A conoscenza dello sperimentatore, si sa poco sulla prevalenza della malattia emorroidaria nei pazienti con disturbi emorragici ereditari. Tenendo presente l'alto tasso di complicanze chirurgiche in questi pazienti, potrebbero rappresentare i candidati ideali per una terapia emorroidaria meno invasiva in ufficio. Il trattamento strumentale ambulatoriale è riservato alle malattie emorroidarie interne di grado da I a III. Indipendentemente dalla tecnica applicata, l'obiettivo è diminuire la vascolarizzazione, diminuire il volume emorroidario e aumentare la fissazione del peduncolo fibrovascolare alla parete rettale, trattando così il sanguinamento e il prolasso emorroidario. La legatura elastica è considerata il metodo di scelta nel trattamento della malattia emorroidaria. Tuttavia, il suo utilizzo è associato a tassi di sanguinamento dopo la procedura compresi tra il 3,5 e il 50% e tassi di sanguinamento tardivo tra il 13% e il 18,3% che possono verificarsi fino a 7-14 giorni dopo il trattamento. L'evento emorragico è significativo nello 0,8% dei casi e può rivelarsi anche fatale. Per questo motivo, questa tecnica è controindicata nei pazienti con disturbi emorragici. Nei pazienti in trattamento con farmaci antitrombotici, si raccomanda l'interruzione di questo farmaco per 7 giorni prima della procedura di legatura e 7-10 giorni dopo la procedura, il che aumenta sostanzialmente il rischio di eventi cardioembolici. Al contrario, la scleroterapia è una tecnica con un basso tasso di complicanze emorragiche e può essere utilizzata per il trattamento della malattia emorroidaria di grado da I a III. Dopo iniezione intravascolare di agente sclerosante al di sopra della linea pettinea - tecnica di Blanchard - si ottiene una risposta infiammatoria e fibrotica che interrompe l'afflusso di sangue. Sebbene esistano agenti sclerosanti multipli, in Portogallo il più utilizzato è il polidocanolo liquido. Come detergente non ionico il suo utilizzo come schiuma (ottenuto con la tecnica del Tessari che utilizza un dispositivo che combina due siringhe e un rubinetto a tre vie in cui il polidocanolo viene miscelato con aria sotto forza meccanica) sembra essere associato a una maggiore efficacia anche con dosi inferiori di agente sclerosante. La scleroterapia con polidocanolo liquido è efficace nel trattamento della malattia emorroidaria di grado I con uno studio che dimostra la superiorità della formulazione della schiuma in questo grado di malattia emorroidaria. Uno studio portoghese recentemente pubblicato ha cercato di studiare l'efficacia e la sicurezza della scleroterapia con polidocanolo schiumato in pazienti con malattia emorroidaria di grado da I a IV. Sulla base dei risultati, che hanno incluso 2000 partecipanti, di cui 210 in terapia anticoagulante e/o doppia terapia antipiastrinica, gli Autori concludono che questa procedura strumentale è efficace e sicura anche nei pazienti in terapia antitrombotica. Tuttavia, non è stato effettuato alcun confronto tra l'incidenza delle complicanze verificatesi in questo sottogruppo di pazienti con i restanti pazienti senza terapia antitrombotica. Per quanto ne sappiamo non esistono studi pubblicati che confrontino la scleroterapia con schiuma di polidocanolo con altre tecniche ablative.

I ricercatori stanno conducendo uno studio prospettico longitudinale multicentrico che include pazienti adulti, con o senza disturbi emorragici, con malattia emorroidaria di grado da I a III sottoposti a scleroterapia con schiuma di polidocanolo in tre istituzioni sanitarie durante un periodo di inclusione di 1,5 anni. L'efficacia viene valutata utilizzando il punteggio dei sintomi di Sodergren, il sanguinamento e i gradi di Goligher e la recidiva durante il follow-up. Per la valutazione della sicurezza, vengono registrate le complicanze. I risultati di efficacia e sicurezza saranno confrontati tra due gruppi di pazienti: con disturbi della coagulazione (Gruppo A) e senza disturbi della coagulazione (Gruppo B).