Sklerotherapie mit Polidocanol-Schaum bei der Behandlung von Hämorrhoidalleiden bei Patienten mit Blutgerinnungsstörungen

Interne Hämorrhoidalleiden werden nach der Goligher-Klassifikation in die Grade I, II, III und IV entsprechend ihres Prolapsgrades und der Reduzierbarkeit eingeteilt. Die Behandlung der Patienten sollte sich am Vorhandensein von Symptomen und der Auswirkung auf die Lebensqualität orientieren, Aspekte, die auf der Sodergren-Skala bewertet werden.

Die Hämorrhoidalblutung, normalerweise mild, kann bei Patienten unter antithrombotischer Medikation (Thrombozytenaggregationshemmer oder Antikoagulans) sowie bei Patienten mit Blutungsstörungen, die nicht durch Medikamente verursacht werden, schwerwiegend sein. Mit der steigenden Lebenserwartung und der hohen Prävalenz von Vorhofflimmern steigt auch der Verbrauch von Antikoagulanzien. In ähnlicher Weise hat auch die Verwendung von Thrombozytenaggregationshemmern zugenommen, insbesondere durch ihre Verwendung in der primären und sekundären Prävention von kardiovaskulären Ereignissen. Vitamin-K-Antagonisten und Thrombozytenaggregationshemmer sind mit einer Inzidenz von Verdauungsblutungen zwischen 1,5 % und 4,5 % und einer kurzfristigen Sterblichkeit von 10-15 % verbunden. Der Zusammenhang zwischen der Anwendung neuer oraler Antikoagulanzien (NOAKs) und Verdauungsblutungen bleibt umstritten, wobei einige Studien unterschiedliche Ergebnisse beim Vergleich des Blutungsrisikos mit Vitamin-K-Antagonisten zeigen. Ähnlich wie bei dieser Untergruppe von Patienten sind Patienten mit erblichen Blutgerinnungsstörungen eine bekannte Untergruppe von Patienten, die für hämorrhagische Komplikationen prädisponiert sind. Hämophilie ist die Hauptursache für erbliche Störungen der Gerinnungsfaktoren VIII und IX. Mit dem Aufkommen intravenöser Gerinnungsfaktorkonzentrate sank die perioperative Sterblichkeit in dieser Untergruppe Mitte des 20. Jahrhunderts. Patienten mit dieser hämatologischen Erkrankung haben jedoch immer noch ein höheres Risiko für Blutungen, verzögerte Wundheilung und postoperative Infektionen. Nach Kenntnis des Prüfarztes ist wenig über die Prävalenz von Hämorrhoidalleiden bei Patienten mit erblichen Blutgerinnungsstörungen bekannt. In Anbetracht der hohen Rate an chirurgischen Komplikationen bei diesen Patienten könnten sie die idealen Kandidaten für eine weniger invasive Hämorrhoidaltherapie in der Praxis darstellen. Die instrumentelle, ambulante Behandlung ist den inneren Hämorrhoidalleiden Grad I bis III vorbehalten. Unabhängig von der angewandten Technik besteht das Ziel darin, die Vaskularisierung zu verringern, das Hämorrhoidalvolumen zu verringern und die Fixierung des fibrovaskulären Pedikels an der Rektumwand zu erhöhen und so die Blutung und den Hämorrhoidalprolaps zu behandeln. Die Gummibandligatur gilt als Methode der Wahl bei der Behandlung von Hämorrhoidalleiden. Seine Anwendung ist jedoch mit Blutungsraten nach dem Eingriff zwischen 3,5 - 50 % und späten Blutungsraten zwischen 13 % - 18,3 % verbunden, die bis zu 7-14 Tage nach der Behandlung auftreten können. Das hämorrhagische Ereignis ist in 0,8 % der Fälle signifikant und kann sogar tödlich verlaufen. Aus diesem Grund ist diese Technik bei Patienten mit Blutgerinnungsstörungen kontraindiziert. Bei Patienten, die antithrombotische Medikamente einnehmen, wird empfohlen, dieses Medikament 7 Tage vor dem Ligaturverfahren und 7-10 Tage nach dem Verfahren abzusetzen, was das Risiko kardioembolischer Ereignisse erheblich erhöht. Im Gegensatz dazu ist die Sklerotherapie eine Technik mit einer geringen Rate an Blutungskomplikationen und kann zur Behandlung von Hämorrhoidalleiden Grad I bis III eingesetzt werden. Nach intravaskulärer Injektion eines Sklerosierungsmittels oberhalb der Pektineallinie – Blanchard-Technik – wird eine entzündliche und fibrotische Reaktion erhalten, die die Blutzufuhr unterbricht. Obwohl es multiple Sklerosierungsmittel gibt, wird in Portugal am häufigsten flüssiges Polidocanol verwendet. Als nichtionisches Reinigungsmittel scheint seine Verwendung als Schaum (erhalten durch die Technik von Tessari, die eine Vorrichtung verwendet, die zwei Spritzen und einen Dreiwegehahn kombiniert, in dem das Polidocanol unter mechanischer Kraft mit Luft gemischt wird) mit einer größeren Wirksamkeit verbunden zu sein mit niedrigeren Dosen des Sklerosierungsmittels. Die Sklerotherapie mit flüssigem Polidocanol ist bei der Behandlung von Hämorrhoidalleiden Grad I wirksam, wobei eine Studie die Überlegenheit der Schaumformulierung bei diesem Grad von Hämorrhoidalleiden belegt. Eine kürzlich veröffentlichte portugiesische Studie versuchte, die Wirksamkeit und Sicherheit der geschäumten Polidocanol-Sklerotherapie bei Patienten mit Hämorrhoidalleiden Grad I bis IV zu untersuchen. Aus den Ergebnissen, an denen 2000 Teilnehmer teilnahmen, davon 210 unter Antikoagulanzien- und/oder dualer Thrombozytenaggregationshemmung, schlussfolgern die Autoren, dass dieses instrumentelle Verfahren auch bei Patienten unter antithrombotischer Therapie wirksam und sicher ist. Es wurde jedoch kein Vergleich zwischen der Inzidenz von Komplikationen, die in dieser Untergruppe von Patienten auftraten, mit den übrigen Patienten ohne antithrombotische Therapie durchgeführt. Soweit wir wissen, gibt es keine veröffentlichten Studien, die die Polidocanol-Schaumsklerotherapie mit anderen ablativen Techniken vergleichen.

Die Forscher führen eine multizentrische prospektive Längsschnittstudie durch, an der erwachsene Patienten mit oder ohne Blutgerinnungsstörungen mit Hämorrhoidalleiden Grad I bis III teilnahmen, die in drei Gesundheitseinrichtungen während eines Einschlusszeitraums von 1,5 Jahren einer Polidocanol-Schaum-Sklerotherapie unterzogen wurden. Die Wirksamkeit wird anhand des Sodergren-Scores der Symptome, Blutungen und Goligher-Grade sowie des Wiederauftretens während der Nachsorge beurteilt. Für die Sicherheitsbewertung werden Komplikationen erfasst. Wirksamkeits- und Sicherheitsergebnisse werden zwischen zwei Patientengruppen verglichen: mit Blutungsstörungen (Gruppe A) und ohne Blutungsstörungen (Gruppe B).