Escleroterapia con espuma de polidocanol en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal en pacientes con trastornos hemorrágicos

La enfermedad hemorroidal interna se clasifica según la clasificación de Goligher en grados I, II, III y IV según su grado de prolapso y reducibilidad. El tratamiento de los pacientes debe estar orientado por la presencia de síntomas y el impacto en la calidad de vida, aspectos que se valoran en la escala de Sodergren.

El sangrado hemorroidal, generalmente leve, puede ser severo en pacientes bajo medicamentos antitrombóticos (antiplaquetarios o anticoagulantes), así como en pacientes con trastornos hemorrágicos no inducidos por fármacos. Con el aumento de la esperanza de vida y la alta prevalencia de fibrilación auricular, el consumo de anticoagulantes también ha ido en aumento. Del mismo modo, también se ha incrementado el uso de medicamentos antiagregantes, especialmente a través de su uso en la prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares. Los antagonistas de la vitamina K y los fármacos antiplaquetarios se asocian con una incidencia de hemorragia digestiva entre el 1,5% y el 4,5% con una mortalidad a corto plazo del 10-15%. La relación entre el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) y el sangrado digestivo sigue siendo un tema de debate, con algunos estudios que muestran resultados diferentes al comparar el riesgo de sangrado con los antagonistas de la vitamina K. Similar a lo que sucede con este subgrupo de pacientes, aquellos con trastornos hemorrágicos hereditarios son un subgrupo conocido de pacientes predispuestos a complicaciones hemorrágicas. La hemofilia representa la principal causa de los defectos hereditarios de los factores de coagulación VIII y IX. Con el advenimiento de los concentrados de factores de coagulación intravenosos, la mortalidad perioperatoria en este subgrupo disminuyó a mediados del siglo XX. Sin embargo, los pacientes con esta enfermedad hematológica todavía tienen un mayor riesgo de sangrado, retraso en la cicatrización de heridas e infecciones postoperatorias. Según el conocimiento del investigador, se sabe poco sobre la prevalencia de la enfermedad hemorroidal en pacientes con trastornos hemorrágicos hereditarios. Teniendo en cuenta la alta tasa de complicaciones quirúrgicas en estos pacientes, podrían representar los candidatos ideales para una terapia hemorroidal menos invasiva en el consultorio. El tratamiento instrumental en el consultorio se reserva para la enfermedad hemorroidal interna grados I a III. Independientemente de la técnica aplicada, el objetivo es disminuir la vascularización, disminuir el volumen hemorroidal y aumentar la fijación del pedículo fibrovascular a la pared rectal, tratando así el sangrado y el prolapso hemorroidal. La ligadura con banda elástica se considera el método de elección en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal. Sin embargo, su uso está asociado a tasas de sangrado post procedimiento que oscilan entre 3,5 - 50% y tasas de sangrado tardío entre 13% - 18,3% que pueden presentarse hasta 7-14 días después del tratamiento. El evento hemorrágico es significativo en el 0,8% de los casos e incluso puede resultar fatal. Por este motivo, esta técnica está contraindicada en pacientes con trastornos hemorrágicos. En pacientes con medicación antitrombótica, se recomienda la suspensión de esta medicación durante 7 días antes del procedimiento de ligadura y 7-10 días después del procedimiento, lo que aumenta sustancialmente el riesgo de eventos cardioembólicos. Por el contrario, la escleroterapia es una técnica con una baja tasa de complicaciones hemorrágicas y puede utilizarse para tratar la enfermedad hemorroidal grados I a III. Tras la inyección intravascular de agente esclerosante por encima de la línea pectínea -técnica de Blanchard- se obtiene una respuesta inflamatoria y fibrótica que interrumpe el riego sanguíneo. Aunque existen agentes esclerosantes múltiples, en Portugal, el más utilizado es el polidocanol líquido. Como detergente no iónico su uso en forma de espuma (obtenida por la técnica de Tessari que utiliza un dispositivo que combina dos jeringas y un grifo de tres vías en el que se mezcla el polidocanol con aire bajo fuerza mecánica) parece estar asociado a una mayor eficacia incluso con dosis más bajas de agente esclerosante. La escleroterapia con polidocanol líquido es eficaz en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal de grado I con un estudio que demuestra la superioridad de la formulación de espuma en este grado de enfermedad hemorroidal. Un estudio portugués publicado recientemente buscó estudiar la eficacia y seguridad de la escleroterapia con polidocanol espumado en pacientes con enfermedad hemorroidal de grado I a IV. Sobre los hallazgos, que incluyeron 2000 participantes, 210 de ellos en terapia anticoagulante y/o antiplaquetaria dual, los autores concluyen que este procedimiento instrumental es efectivo y seguro incluso en pacientes en terapia antitrombótica. Sin embargo, no se realizó una comparación entre la incidencia de complicaciones ocurridas en este subgrupo de pacientes con el resto de pacientes sin tratamiento antitrombótico. Hasta donde sabemos, no hay estudios publicados que comparen la escleroterapia con espuma de polidocanol con otras técnicas ablativas.

Los investigadores están realizando un estudio prospectivo longitudinal multicéntrico que incluye pacientes adultos, con o sin trastornos de la coagulación, con enfermedad hemorroidal grados I a III sometidos a escleroterapia con espuma de polidocanol en tres instituciones de salud durante un período de inclusión de 1,5 años. La eficacia se evalúa mediante la puntuación de síntomas de Sodergren, el sangrado y los grados de Goligher, y la recurrencia durante el seguimiento. Para la evaluación de la seguridad, se registran las complicaciones. Los resultados de eficacia y seguridad se compararán entre dos grupos de pacientes: con trastornos hemorrágicos (Grupo A) y sin trastornos hemorrágicos (Grupo B).