Skleroterapi med Polidocanol-skum til behandling av hemorrhoidal sykdom hos pasienter med blødningsforstyrrelser

Intern hemorrhoidal sykdom er klassifisert i henhold til Goligher-klassifiseringen i grad I, II, III og IV i henhold til graden av prolaps og reduserbarhet. Behandlingen av pasienter bør være orientert etter tilstedeværelsen av symptomer og innvirkningen på livskvaliteten, aspekter som er verdsatt på Sodergren-skalaen.

Den hemorroide blødningen, vanligvis mild, kan være alvorlig hos pasienter som får antitrombotiske medisiner (platehemmende eller antikoagulerende) så vel som hos pasienter med blødningsforstyrrelser som ikke er indusert av legemidler. Med økt levealder og høy forekomst av atrieflimmer har også forbruket av antikoagulantia økt. Tilsvarende har bruken av blodplatehemmende medisiner også økt, spesielt gjennom bruken i primær og sekundær forebygging av kardiovaskulære hendelser. Vitamin K-antagonister og blodplatehemmere er assosiert med en forekomst av fordøyelsesblødninger mellom 1,5 % - 4,5 % med en korttidsdødelighet på 10-15 %. Forholdet mellom bruk av nye orale antikoagulanter (NOAC) og fordøyelsesblødning er fortsatt et spørsmål om debatt, med noen studier som viser forskjellige resultater når man sammenligner blødningsrisiko med vitamin K-antagonister. I likhet med det som skjer med denne undergruppen av pasienter, er de med arvelige blødningsforstyrrelser en kjent undergruppe av pasienter som er disponert for hemorragiske komplikasjoner. Hemofili representerer hovedårsaken til arvelige defekter av koagulasjonsfaktorer VIII og IX. Med bruken av intravenøse koagulasjonsfaktorer konsentrater, sank den perioperative dødeligheten i denne undergruppen på midten av 1900-tallet. Pasienter med denne hematologiske sykdommen har imidlertid fortsatt høyere risiko for blødning, forsinket sårheling og postoperative infeksjoner. Så vidt etterforskeren kjenner til er lite kjent om forekomsten av hemorroidesykdom hos pasienter med arvelige blødningsforstyrrelser. Med tanke på den høye frekvensen av kirurgiske komplikasjoner hos disse pasientene, kan de representere de ideelle kandidatene for mindre invasiv kontorbasert hemorroidebehandling. Instrumentell, kontorbasert behandling er forbeholdt intern hemorroidesykdom grad I til III. Uavhengig av anvendt teknikk, er målet å redusere vaskularisering, redusere hemorroidevolum og øke fikseringen av den fibrovaskulære pedikelen til rektalveggen, og dermed behandle blødningen og hemorroideprolapsen. Gummibåndligering anses som den foretrukne metoden i behandlingen av hemorroidesykdom. Imidlertid er bruken assosiert med blødningsrater etter prosedyre som varierer mellom 3,5 - 50 % og sene blødningsrater mellom 13 % - 18,3 % som kan oppstå inntil 7-14 dager etter behandling. Den hemoragiske hendelsen er betydelig i 0,8 % av tilfellene og kan til og med vise seg å være dødelig. Av denne grunn er denne teknikken kontraindisert hos pasienter med blødningsforstyrrelser. Hos pasienter på antitrombotiske medisiner anbefales seponering av denne medisinen i 7 dager før ligasjonsprosedyren og 7-10 dager etter prosedyren, noe som øker risikoen for kardioemboliske hendelser betydelig. I motsetning til dette er skleroterapi en teknikk med lav frekvens av blødningskomplikasjoner og kan brukes til å behandle hemorroidesykdom grad I til III. Etter intravaskulær injeksjon av skleroserende middel over pektinallinjen - Blanchard-teknikk - oppnås en inflammatorisk og fibrotisk respons som avbryter blodtilførselen. Selv om det er flere skleroserende midler, i Portugal, er den mest brukte flytende polidocanol. Som et ikke-ionisk vaskemiddel ser det ut til at bruken som et skum (oppnådd ved teknikken til Tessari som bruker en enhet som kombinerer to sprøyter og en treveiskran der polidokanolen blandes med luft under mekanisk kraft) er forbundet med større effektivitet selv med lavere doser av skleroserende middel. Skleroterapi med flytende polidocanol er effektiv i behandlingen av grad I hemorrhoidal sykdom med en studie som viser overlegenhet av skumformulering i denne graden av hemorrhoidal sykdom. En nylig publisert portugisisk studie forsøkte å studere effektiviteten og sikkerheten til skummet polidocanol skleroterapi hos pasienter med grad I til IV hemorrhoidal sykdom. På funnene, som inkluderte 2000 deltakere, 210 av dem på antikoagulant og/eller dobbel antiblodplatebehandling, konkluderer forfatterne med at denne instrumentelle prosedyren er effektiv og trygg selv hos pasienter på antitrombotisk terapi. Det ble imidlertid ikke gjort noen sammenligning mellom forekomsten av komplikasjoner i denne undergruppen av pasienter med de resterende pasientene uten antitrombotisk behandling. Så vidt vi vet er det ingen publiserte studier som sammenligner polidocanolskumskleroterapi med andre ablative teknikker.

Etterforskerne gjennomfører en multisentrisk longitudinell prospektiv studie som inkluderer voksne pasienter, med eller uten blødningsforstyrrelser, med hemorroidesykdom grad I til III underkastet polidocanolskumskleroterapi i tre helseinstitusjoner i løpet av en inklusjonsperiode på 1,5 år. Effekten vurderes ved hjelp av Sodergren-score av symptomer, blødning og Goligher-grader, og tilbakefall under oppfølging. For sikkerhetsevalueringen registreres komplikasjoner. Effekt og sikkerhetsutfall vil bli sammenlignet mellom to grupper pasienter: med blødningsforstyrrelser (gruppe A) og uten blødningsforstyrrelser (gruppe B).