Skleroterapie polidokanolovou pěnou v léčbě hemoroidálního onemocnění u pacientů s poruchami krvácení

Vnitřní hemoroidální onemocnění je klasifikováno podle Goligherovy klasifikace do stupňů I, II, III a IV podle stupně prolapsu a redukovatelnosti. Léčba pacientů by se měla orientovat podle přítomnosti symptomů a dopadu na kvalitu života, což jsou aspekty, které jsou oceňovány na Sodergrenově škále.

Hemeroidní krvácení, obvykle mírné, může být závažné u pacientů užívajících antitrombotické léky (protidestičkové nebo antikoagulační), stejně jako u pacientů s poruchami krvácení, které nejsou indukovány léky. S prodlužující se střední délkou života a vysokou prevalencí fibrilace síní roste i spotřeba antikoagulancií. Obdobně se zvýšilo i užívání protidestičkové medikace, zejména jejím využitím v primární a sekundární prevenci kardiovaskulárních příhod. Antagonisté vitaminu K a antiagregační léky jsou spojeny s výskytem krvácení do zažívacího traktu mezi 1,5 % - 4,5 % s krátkodobou mortalitou 10-15 %. Vztah mezi užíváním nových perorálních antikoagulancií (NOAC) a trávicím krvácením zůstává předmětem diskuse, přičemž některé studie ukazují rozdílné výsledky při srovnání rizika krvácení s antagonisty vitaminu K. Podobně jako u této podskupiny pacientů jsou pacienti s dědičnými poruchami krvácení známou podskupinou pacientů predisponovaných ke hemoragickým komplikacím. Hemofilie představuje hlavní příčinu dědičných defektů koagulačních faktorů VIII a IX. S příchodem koncentrátů intravenózních koagulačních faktorů se perioperační mortalita v této podskupině v polovině 20. století snížila. Pacienti s tímto hematologickým onemocněním však mají stále vyšší riziko krvácení, opožděného hojení ran a pooperačních infekcí. Pokud je výzkumníkovi známo, málo je známo o prevalenci hemoroidálního onemocnění u pacientů s dědičnými poruchami krvácení. S ohledem na vysokou míru chirurgických komplikací u těchto pacientů by mohli představovat ideální kandidáty pro méně invazivní ordinační hemoroidální terapii. Přístrojová, ordinační léčba je vyhrazena pro interní hemoroidy stupně I až III. Bez ohledu na použitou techniku ​​je cílem snížit vaskularizaci, zmenšit objem hemoroidů a zvýšit fixaci fibrovaskulárního pediklu ke stěně rekta, a tím léčit krvácení a prolaps hemoroidů. Podvazování gumičkou je považováno za metodu volby v léčbě hemoroidálního onemocnění. Jeho použití je však spojeno s mírou krvácení po zákroku v rozmezí 3,5 – 50 % a mírou pozdního krvácení mezi 13 % – 18,3 %, které se může objevit do 7–14 dnů po léčbě. Hemoragická příhoda je významná v 0,8 % případů a může být dokonce smrtelná. Z tohoto důvodu je tato technika kontraindikována u pacientů s krvácivými poruchami. U pacientů na antitrombotické medikaci se doporučuje vysazení této medikace 7 dní před ligací a 7-10 dní po výkonu, což podstatně zvyšuje riziko kardioembolických příhod. Naproti tomu skleroterapie je technika s nízkou mírou krvácivých komplikací a lze ji použít k léčbě hemoroidálního onemocnění I. až III. stupně. Po intravaskulární injekci sklerotizujícího činidla nad linii pectineal - Blanchardova technika - se získá zánětlivá a fibrotická odpověď, která přeruší zásobování krví. Ačkoli existují vícenásobná sklerotizující činidla, v Portugalsku se nejčastěji používá tekutý polidokanol. Jeho použití jako neiontového detergentu jako pěny (získané technikou Tessari, která používá zařízení, které kombinuje dvě injekční stříkačky a třícestný kohout, ve kterém se polidokanol mísí se vzduchem pod mechanickou silou), se zdá být spojeno s vyšší účinností i s nižšími dávkami sklerotizující látky. Skleroterapie tekutým polidokanolem je účinná při léčbě hemoroidálního onemocnění I. stupně, přičemž studie prokázala nadřazenost složení pěny u tohoto stupně hemoroidálního onemocnění. Nedávno publikovaná portugalská studie se snažila studovat účinnost a bezpečnost skleroterapie pěnovým polidokanolem u pacientů s hemoroidálním onemocněním I. až IV. Na základě zjištění, která zahrnovala 2000 účastníků, z toho 210 na antikoagulační a/nebo duální antiagregační léčbě, autoři uzavírají, že tento instrumentální postup je účinný a bezpečný i u pacientů na antitrombotické léčbě. Nebylo však provedeno srovnání výskytu komplikací v této podskupině pacientů se zbývajícími pacienty bez antitrombotické léčby. Pokud je nám známo, neexistují žádné publikované studie srovnávající skleroterapii polidokanolovou pěnou s jinými ablativními technikami.

Výzkumníci provádějí multicentrickou longitudinální prospektivní studii zahrnující dospělé pacienty s nebo bez krvácivých poruch, s hemoroidálním onemocněním I. až III. stupně, podrobené skleroterapii polidokanolovou pěnou ve třech zdravotnických zařízeních po dobu 1,5 roku. Účinnost se hodnotí pomocí Sodergrenova skóre symptomů, krvácení a Goligherových stupňů a recidivy během sledování. Pro hodnocení bezpečnosti se zaznamenávají komplikace. Výsledky účinnosti a bezpečnosti budou porovnány mezi dvěma skupinami pacientů: s krvácivými poruchami (skupina A) a bez krvácivých poruch (skupina B).