Склеротерапия пеной полидоканола в лечении геморроидальной болезни у больных с нарушением свертываемости крови

Внутренний геморрой классифицируется по классификации Голигера на степени I, II, III и IV в зависимости от степени выпадения и вправимости. Лечение пациентов должно быть ориентировано на наличие симптомов и влияние на качество жизни, аспекты, которые оцениваются по шкале Содергрена.

Геморроидальное кровотечение, обычно легкое, может быть тяжелым у пациентов, принимающих антитромботические препараты (антиагреганты или антикоагулянты), а также у пациентов с нарушениями свертываемости крови, не вызванными лекарственными препаратами. С увеличением продолжительности жизни и высокой распространенностью фибрилляции предсердий также увеличивается потребление антикоагулянтов. Точно так же увеличилось использование антитромбоцитарных препаратов, особенно за счет их использования для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий. Антагонисты витамина К и антитромбоцитарные препараты связаны с частотой желудочно-кишечных кровотечений от 1,5% до 4,5% с краткосрочной смертностью 10-15%. Связь между использованием новых пероральных антикоагулянтов (НОАК) и желудочно-кишечными кровотечениями остается предметом дискуссий, при этом некоторые исследования показывают разные результаты при сравнении риска кровотечения с антагонистами витамина К. Подобно тому, что происходит с этой подгруппой пациентов, люди с наследственными нарушениями свертываемости крови представляют собой известную подгруппу пациентов, предрасположенных к геморрагическим осложнениям. Гемофилия представляет собой основную причину наследственных дефектов факторов свертывания крови VIII и IX. С появлением внутривенных концентратов факторов свертывания периоперационная смертность в этой подгруппе снизилась в середине 20 века. Однако пациенты с этим гематологическим заболеванием по-прежнему имеют более высокий риск кровотечений, замедленного заживления ран и послеоперационных инфекций. Насколько известно исследователю, мало что известно о распространенности геморроя у пациентов с наследственными нарушениями свертываемости крови. Принимая во внимание высокий уровень хирургических осложнений у этих пациентов, они могут представлять собой идеальных кандидатов для менее инвазивной терапии геморроя в условиях стационара. Инструментальное, амбулаторное лечение показано при внутреннем геморрое I-III степени. Независимо от применяемой техники, цель состоит в том, чтобы уменьшить васкуляризацию, уменьшить объем геморроидальных узлов и усилить фиксацию фиброваскулярной ножки к стенке прямой кишки, таким образом купируя кровотечение и выпадение геморроидальных узлов. Лигирование резинкой считается методом выбора при лечении геморроя. Тем не менее, его использование связано с частотой кровотечений после процедуры в диапазоне от 3,5 до 50% и частотой поздних кровотечений от 13% до 18,3%, которые могут возникать до 7-14 дней после лечения. Геморрагический случай является значительным в 0,8% случаев и может даже оказаться фатальным. По этой причине данная методика противопоказана пациентам с нарушением свертываемости крови. У пациентов, получающих антитромботические препараты, рекомендуется отмена этого препарата за 7 дней до процедуры лигирования и 7-10 дней после процедуры, что существенно увеличивает риск кардиоэмболических осложнений. В отличие от этого, склеротерапия представляет собой метод с низкой частотой геморроидальных осложнений и может быть использован для лечения геморроя I-III степени. После внутрисосудистого введения склерозирующего агента выше гребешковой линии - методика Бланшара - получается воспалительно-фиброзная реакция, прерывающая кровоснабжение. Хотя существует несколько склерозирующих агентов, в Португалии наиболее часто используется жидкий полидоканол. В качестве неионогенного моющего средства его использование в виде пены (полученной по методике Тессари, в которой используется устройство, сочетающее два шприца и трехходовой кран, в котором полидоканол смешивается с воздухом под действием механической силы), по-видимому, связано с большей эффективностью даже с более низкими дозами склерозирующего агента. Склеротерапия жидким полидоканолом эффективна при лечении геморроидальной болезни I степени, при этом исследование продемонстрировало превосходство пенного препарата при этой степени геморроидальной болезни. Недавно опубликованное португальское исследование было направлено на изучение эффективности и безопасности склеротерапии вспененным полидоканолом у пациентов с геморроидальным заболеванием I–IV степени. На основании данных, включавших 2000 участников, из них 210 на антикоагулянтной и/или двойной антитромбоцитарной терапии, авторы делают вывод, что данная инструментальная процедура эффективна и безопасна даже у больных, находящихся на антитромботической терапии. Однако сравнение частоты осложнений, возникших в этой подгруппе больных, с остальными пациентами, не получавшими антитромботическую терапию, не проводилось. Насколько нам известно, нет опубликованных исследований, сравнивающих склеротерапию пеной полидоканола с другими абляционными методами.

Исследователи проводят многоцентровое лонгитюдное проспективное исследование, включающее взрослых пациентов с нарушениями свертываемости крови или без них, с геморроидальной болезнью I–III степени, которым проводилась склеротерапия пеной полидоканола в трех медицинских учреждениях в течение периода включения 1,5 года. Эффективность оценивают по шкале Содергрена для оценки симптомов, степени кровотечения и шкалы Голигера, а также рецидивов во время наблюдения. Для оценки безопасности регистрируют осложнения. Исходы эффективности и безопасности будут сравниваться между двумя группами пациентов: с нарушениями свертываемости крови (группа А) и без нарушений свертываемости крови (группа В).