Escleroterapia com espuma de polidocanol no tratamento da doença hemorroidária em pacientes com distúrbios hemorrágicos

A doença hemorroidária interna é classificada de acordo com a classificação de Goligher em graus I, II, III e IV de acordo com seu grau de prolapso e redutibilidade. O tratamento dos pacientes deve ser orientado pela presença de sintomas e pelo impacto na qualidade de vida, aspectos valorizados na escala de Sodergren.

O sangramento hemorroidário, geralmente leve, pode ser grave em pacientes em uso de medicamentos antitrombóticos (antiplaquetários ou anticoagulantes), bem como em pacientes com distúrbios hemorrágicos não induzidos por drogas. Com o aumento da expectativa de vida e a alta prevalência de fibrilação atrial, o consumo de anticoagulantes também vem aumentando. Da mesma forma, o uso de medicamentos antiplaquetários também aumentou, principalmente por meio de seu uso na prevenção primária e secundária de eventos cardiovasculares. Antagonistas da vitamina K e drogas antiplaquetárias estão associados a uma incidência de sangramento digestivo entre 1,5% - 4,5% com uma mortalidade de curto prazo de 10-15%. A relação entre o uso de novos anticoagulantes orais (NOACs) e sangramento digestivo ainda é motivo de debate, com alguns estudos mostrando resultados diferentes ao comparar risco de sangramento com antagonistas da vitamina K. Semelhante ao que acontece com esse subconjunto de pacientes, aqueles com distúrbios hemorrágicos hereditários são um subgrupo conhecido de pacientes predispostos a complicações hemorrágicas. A hemofilia representa a principal causa de defeitos hereditários dos fatores VIII e IX da coagulação. Com o advento dos concentrados de fatores de coagulação intravenosos, a mortalidade perioperatória nesse subgrupo diminuiu em meados do século XX. No entanto, os pacientes com esta doença hematológica ainda apresentam maior risco de sangramento, atraso na cicatrização de feridas e infecções pós-operatórias. Para o conhecimento do investigador, pouco se sabe sobre a prevalência da doença hemorroidária em pacientes com distúrbios hemorrágicos hereditários. Tendo em vista a alta taxa de complicações cirúrgicas nesses pacientes, eles podem representar os candidatos ideais para terapia hemorroidária menos invasiva em consultório. O tratamento instrumental em consultório é reservado para doenças hemorroidárias internas graus I a III. Independentemente da técnica aplicada, o objetivo é diminuir a vascularização, diminuir o volume hemorroidário e aumentar a fixação do pedículo fibrovascular à parede retal, tratando assim o sangramento e o prolapso hemorroidário. A ligadura elástica é considerada o método de escolha no tratamento da doença hemorroidária. No entanto, seu uso está associado a taxas de sangramento após o procedimento variando entre 3,5 - 50% e taxas de sangramento tardio entre 13% - 18,3% que podem ocorrer até 7-14 dias após o tratamento. O evento hemorrágico é significativo em 0,8% dos casos e pode até ser fatal. Por esse motivo, essa técnica é contraindicada em pacientes com distúrbios hemorrágicos. Em pacientes em uso de medicação antitrombótica, recomenda-se a suspensão dessa medicação por 7 dias antes do procedimento de ligadura e 7-10 dias após o procedimento, o que aumenta substancialmente o risco de eventos cardioembólicos. Em contraste, a escleroterapia é uma técnica com baixo índice de complicações hemorrágicas e pode ser utilizada para tratar doenças hemorroidárias graus I a III. Após injeção intravascular de agente esclerosante acima da linha pectínea - técnica de Blanchard - obtém-se uma resposta inflamatória e fibrótica que interrompe o suprimento sanguíneo. Embora existam agentes esclerosantes múltiplos, em Portugal o mais utilizado é o polidocanol líquido. Como detergente não iônico seu uso em forma de espuma (obtido pela técnica de Tessari que utiliza um dispositivo que combina duas seringas e uma torneira de três vias em que o polidocanol é misturado ao ar sob força mecânica) parece estar associado a maior eficácia mesmo com doses mais baixas de agente esclerosante. A escleroterapia com polidocanol líquido é eficaz no tratamento da doença hemorroidária grau I com um estudo demonstrando a superioridade da formulação de espuma neste grau de doença hemorroidária. Um estudo português recentemente publicado procurou estudar a eficácia e segurança da escleroterapia com polidocanol em espuma em pacientes com doença hemorroidária grau I a IV. Sobre os resultados, que incluíram 2.000 participantes, 210 deles em terapia anticoagulante e/ou antiplaquetária dupla, os autores concluem que esse procedimento instrumental é eficaz e seguro mesmo em pacientes em terapia antitrombótica. Entretanto, não foi feita comparação entre a incidência de complicações ocorridas neste subgrupo de pacientes com os demais pacientes sem terapia antitrombótica. Até onde sabemos, não há estudos publicados comparando a escleroterapia com espuma de polidocanol a outras técnicas ablativas.

Os pesquisadores estão realizando um estudo prospectivo longitudinal multicêntrico incluindo pacientes adultos, com ou sem distúrbios hemorrágicos, com doença hemorroidária graus I a III submetidos à escleroterapia com espuma de polidocanol em três instituições de saúde durante um período de inclusão de 1,5 anos. A eficácia é avaliada usando a pontuação de sintomas de Sodergren, sangramento e graus de Goligher e recorrência durante o acompanhamento. Para a avaliação de segurança, as complicações são registradas. Os resultados de eficácia e segurança serão comparados entre dois grupos de pacientes: com distúrbios hemorrágicos (Grupo A) e sem distúrbios hemorrágicos (Grupo B).