CT met ultrahoge resolutie versus conventionele angiografie voor het opsporen van coronaire hartziekten

Primair doel Het primaire doel van deze studie is het genereren van voorlopige gegevens ter ondersteuning van de hypothese dat niet-invasieve UHR-CT niet inferieur is aan invasieve coronaire angiografie door middel van hartkatheterisatie voor het identificeren van patiënten met hemodynamisch significante CHD.

Secundaire doelstellingen Secundaire doelstellingen omvatten het testen van de diagnostische nauwkeurigheid van UHR-CT vs. hartkatheterisatie op een bloedvat- en segmentgebaseerde analyse, vergelijking van UHR-CT Fractional Flow Reserve (FFR) met conventionele angiografie, en vergelijking van bijwerkingen en stralingsdoses tussen de CT- en conventionele angiografiegroepen.

Patiëntgebaseerde hypothesen

1. Diagnostische nauwkeurigheid van UHR-CT met behulp van visuele beoordeling van coronaire hartziekte is niet-inferieur aan invasieve, conventionele coronaire angiografie voor het identificeren van patiënten met hemodynamisch significante CHZ gedefinieerd door een FFR- of QFR-waarde van
2. Diagnostische nauwkeurigheid van UHR-CT met behulp van kwantitatieve beoordeling van coronaire hartziekte is niet-inferieur aan invasieve, conventionele coronaire angiografie voor het identificeren van patiënten met hemodynamisch significante CHZ gedefinieerd door een FFR-waarde van
3. Diagnostische nauwkeurigheid van UHR-CT met behulp van CT-FFR is niet-inferieur aan invasieve, conventionele coronaire angiografie voor het identificeren van patiënten met hemodynamisch significante CHZ gedefinieerd door een FFR-waarde van
4. UHR-CT coronaire angiografie gaat gepaard met een lagere stralingsdosis dan conventionele, invasieve coronaire angiografie.
5. UHR-CT coronaire angiografie gaat gepaard met minder bijwerkingen dan conventionele, invasieve coronaire angiografie.

Op schepen gebaseerde hypothesen

1. Diagnostische nauwkeurigheid van UHR-CT met behulp van visuele beoordeling van coronaire hartziekte is niet-inferieur aan invasieve, conventionele coronaire angiografie voor het identificeren van vaten met hemodynamisch significante CHD gedefinieerd door een FFR- of QFR-waarde van
2. Diagnostische nauwkeurigheid van UHR-CT met behulp van kwantitatieve beoordeling van coronaire hartziekte is niet-inferieur aan invasieve, conventionele coronaire angiografie voor het identificeren van vaten met hemodynamisch significante CHZ gedefinieerd door een FFR-waarde van

3. Diagnostische nauwkeurigheid van UHR-CT met behulp van CT-FFR is niet-inferieur aan invasieve, conventionele coronaire angiografie voor het identificeren van vaten met hemodynamisch significante CHZ gedefinieerd door een FFR-waarde van

   Op segmenten gebaseerde hypothesen

4. Diagnostische nauwkeurigheid van UHR-CT met behulp van visuele beoordeling van coronaire hartziekte is niet-inferieur aan invasieve, conventionele coronaire angiografie voor het identificeren van arteriële segmenten met hemodynamisch significante CHZ gedefinieerd door een FFR-waarde van
5. Diagnostische nauwkeurigheid van UHR-CT met behulp van kwantitatieve beoordeling van coronaire hartziekte is niet-inferieur aan invasieve, conventionele coronaire angiografie voor het identificeren van arteriële segmenten met hemodynamisch significante CHZ gedefinieerd door een FFR-waarde van

3. Achtergrond Hartkatheterisatie met invasieve coronaire angiografie is de gouden standaard gebleven voor het bepalen van de aan- of afwezigheid van significante coronaire luminale stenose, ondanks de beperkte nauwkeurigheid in vergelijking met de standaard van intravasculaire echografie. Vanwege de inherente risico's die aan deze invasieve procedure zijn verbonden (bijv. beroerte, hartinfarct, overlijden of noodzaak van chirurgische noodinterventie) met een grote complicatiegraad van 1-2%), en aanzienlijke kosten, niet-invasieve beoordeling van coronaire hartziekte zou de voorkeur hebben. Vooruitgang in multi-detector computertomografie angiografie (CTA) hebben de niet-invasieve beeldvorming van het coronaire arteriële lumen en de wand mogelijk gemaakt. Talrijke onderzoeken hebben sindsdien een goede nauwkeurigheid van CTA aangetoond om patiënten met obstructieve coronaire hartziekte te identificeren. Studies hebben echter ook aangetoond dat de diagnostische nauwkeurigheid van CTA slechts bescheiden is bij patiënten met ernstige verkalking van de kransslagader of stents, wat een belangrijke beperking van de technologie vormt. Deze beperking is te wijten aan een eerlijke ruimtelijke resolutie en bijbehorende beeldartefacten bij de instelling van een op verzwakking gebaseerd algoritme voor beeldreconstructie. In deze situatie zullen structuren met een hoge dichtheid, zoals calcium of metaal, de informatie afkomstig van een aangetaste beeldvoxel disproportioneel domineren, wat leidt tot overrepresentatie van deze structuren op de beeldweergave (gedeeltelijk volume-effect).

Onlangs is een CT-scanner met ultrahoge resolutie uitgebracht die veelbelovend is gebleken om de beperking van conventionele CTA bij ernstige verkalking van de kransslagader of stents te overwinnen. Deze "precisie" CT-scanner (UHR-CT) met ultrahoge resolutie bevat detectorrijen die half zo breed zijn als de momenteel beschikbare systemen (0,25 mm vs. 0,5 mm), wat resulteert in ongeveer tweemaal de ruimtelijke resolutie. Het is waarschijnlijk dat deze verbetering zal leiden tot verbeterde diagnostische accuratesse bij patiënten met een hoog risico. Om deze hypothese afdoende te testen, is een grotere studie in meerdere centra vereist. Het doel van dit onderzoek is om de haalbaarheid van een dergelijke studie te testen en om initiële gegevens te genereren over de hypothese dat CTA met hoge resolutie niet onderdoet voor de huidige standaard van hartkatheterisatie voor het identificeren van significante CHZ bij patiënten met risicovolle kenmerken.

4. Studieprocedures

a) Onderzoeksopzet De CORE (CORonaryEvaluation)-PRECISION-pilootstudie is een prospectieve studie in één centrum waarin de diagnostische nauwkeurigheid van UHR-CT wordt vergeleken met conventionele, invasieve coronaire angiografie door middel van hartkatheterisatie voor de aanwezigheid van hemodynamisch significante CHD bij 43 patiënten met CHD. Voor elke deelnemer duren de screeningevaluatieperioden minder dan 60 dagen en worden gevolgd door de beeldvormingsperiode (minder dan 60 dagen). Alle patiënten zullen worden gevolgd door 30 dagen extra na hartkatheterisatie voor het optreden van bijwerkingen.

Screening-evaluatieperiode: De screeningperiode begint wanneer een patiënt is ingepland voor een klinisch geïndiceerd coronair angiogram. De opname- en uitsluitingscriteria van het protocol zullen voor elke potentiële deelnemer worden beoordeeld. Als de patiënt op basis van de eerste evaluatie in aanmerking lijkt te komen voor het onderzoek, zal geïnformeerde toestemming worden verkregen. Baseline-informatie en medische geschiedenis zullen worden verzameld. Er zal bloed worden verkregen op het moment van CTA (tijdens plaatsing van een intraveneuze canule [IV]) voor laboratoriumtesten van cholesterolprofiel en serumbiomarkers. Er worden geen genetische tests uitgevoerd.

Het klinisch geïndiceerde coronaire angiogram zal niet worden uitgesteld om het onderzoeksprotocol te voltooien. Als de CTA-scan niet kan worden gepland voorafgaand aan het klinisch geïndiceerde coronaire angiogram, wordt de patiënt niet opgenomen in het onderzoek. Toegestane patiënten zullen gedurende de beeldvormingsperiode verder worden beoordeeld op deelname aan het onderzoek.

Beeldvormingsperiode De beeldvormingsperiode bestaat uit twee tests: 1) ultrahoge resolutie CT (UHR-CT) angiografie; 2) conventionele coronaire angiografie (CTA). Alle geregistreerde patiënten die zijn verwezen voor een klinisch geïndiceerde katheterisatie, krijgen eerst een UHR-CT-angiogram.

UHR-CT-beeldvorming Bij patiënten wordt één intraveneuze lijn van 18-20 gauge geplaatst, bij voorkeur in een antecubitale ader voor contrasttoediening. Voorafgaand aan de UHR-CT-scan wordt de patiënt intraveneus gehydrateerd met normale zoutoplossing (250 - 500 ml). De patiënt ligt op zijn rug op de scannertafel en wordt aangesloten op een 12-afleidingen elektrocardiografische monitor en een geautomatiseerde bloeddrukmeter. Basislijn elektrocardiogram (ECG), hartslag en bloeddruk worden geregistreerd en beoordeeld door een van de onderzoeksonderzoekers. Als gevolg van resulterende artefacten van precordiale afleidingen, worden de 12 ECG-afleidingen en elektroden verwijderd en wordt de ritmebewaking voortgezet met behulp van het systeem met 3 afleidingen dat tijdens het scannen aan het bewakingssysteem van de scanner is bevestigd. Patiënten kunnen oraal metoprolol en/of oraal ivabradine krijgen 1-2 uur voorafgaand aan de CT volgens een door het ziekenhuis goedgekeurd algoritme voor hartslagcontrole. Specifiek, als de hartslag (HR)> 70 slagen per minuut is, zal 50 mg oraal metoprolol worden gegeven samen met 15 mg oraal ivabradine. Als de hartslag > 65 maar lager is dan 70 slagen per minuut, wordt 25 mg oraal metoprolol gegeven samen met 15 mg oraal ivabradine. Als de hartslag >60 slagen per minuut is maar lager dan 65 slagen, wordt slechts 15 mg ivabradine gegeven. Als de hartslag na 60 minuten na de initiële dosering van metoprolol en ivabradine >60 slagen per minuut blijft, wordt een tweede dosis van 25-50 mg oraal metoprolol gegeven. Verkenningsbeelden voor het bepalen van het scanbereik worden verkregen in de anterieur-posterieure en laterale weergaven. Patiënten met een systolische bloeddruk ≥110 krijgen 0,8 mg sublinguaal nitroglycerine voor vasodilatatie. Het adequate protocol voor de calciumscorescan wordt voor elke deelnemer op de scanner bevestigd voordat de calciumscorescan wordt gestart. Vervolgens wordt patiënten gevraagd de adem van de patiënt in te houden (ongeveer 10-15 seconden) en wordt CT-beeldvorming zonder contrast uitgevoerd, beginnend net craniaal naar de coronaire ostia en zich net caudaal uitstrekkend naar de apex van het hart om een ​​coronair calcium te verkrijgen. scoren. Om de blootstelling aan straling te beperken, wordt er alleen een coronaire calciumscore gegenereerd voor patiënten bij wie nog niet eerder een stent is geplaatst, aangezien de aanwezigheid van stents de nauwkeurigheid van de calciumscore beïnvloedt. CT-angiogram zal dan worden uitgevoerd om de kransslagaders te evalueren met behulp van jodiumcontrast.

UHR-CT-protocol voor coronaire angiografie

1. Als er geen eerdere stents zijn, wordt een coronaire calciumscan uitgevoerd volgens het volgende protocol:

   • Geen tegenstelling.
   • CT-beeldvorming: buisspanning = 120 kilovolt (kV), buisstroom = 140 milliAmpere (mA), portaalrotatiesnelheid = 0,275 seconden, plakdikte = 0,25 mm, rijen = 100, bereik = 40 mm. Geschatte stralingsdosis = 1,0-2,5 milli-Sievert (mSv).
2. Coronaire arteriële beeldvorming Coronaire arteriële beeldvorming zal worden uitgevoerd tijdens een 4-6 ml/sec intraveneus gejodeerd contrast iohexol (Omnipaque-350) infuus voor een totaal volume van 60-100 ml. De geautomatiseerde bolusvolgfunctie wordt gebruikt om de aankomst van de contrastbolus te beoordelen en de beeldkwaliteit te optimaliseren. Bolus tracking zal resulteren in ongeveer 0,7-1,2 mSv stralingsdosis voor de patiënt (gewichtsafhankelijk).

Beelden zullen prospectief worden getriggerd met behulp van ECG-poorten, wat de blootstelling aan straling voor de patiënt vermindert in vergelijking met retrospectieve poorting. Het geschatte bereik van de stralingsdosis voor CT-coronaire angiografie zal 3,2-8,0 zijn mSv afhankelijk van de grootte en het gewicht van de patiënt.

De totale geschatte stralingsdosis, inclusief calciumscore, bolus-tracking en CT-coronaire angiografie, zal daarom tussen 4,9 en 11,7 mSv liggen. Ter vergelijking: een standaard nucleaire stresstest resulteert doorgaans in een stralingsdosis van 10-12 mSv voor de patiënt. Diagnostische hartkatheterisatie voor conventionele coronaire angiografie is doorgaans gemiddeld 12 mSv stralingsdosis.

Onbewerkte CT-gegevens en gereconstrueerde gegevens worden gedurende ten minste 2 jaar na voltooiing van het onderzoek door de site bewaard. Binnen 3 weken na de CTA wordt de CTA beoordeeld op niet-cardiale bevindingen door een lokaal gekwalificeerde, institutioneel goedgekeurde radioloog en gerapporteerd. De onderzoeker rapporteert deze bevindingen tijdig aan de klinische arts van de patiënt en aan de patiënt, bij voorkeur vóór of tijdens de 30-daagse follow-up.

Een pre-katheterisatie serumcreatinine moet worden verkregen na CTA (volgens lokale standaard, of bij voorkeur > 3 dagen na CTA).

Conventionele coronaire angiografie Patiënten ondergaan de klinisch geïndiceerde hartkatheterisatie/coronaire angiografie van de patiënt binnen 60 dagen na CT-beeldvorming met als aanbevolen doel alle beeldvorming binnen 30 dagen af ​​te ronden. Een tijdvenster van ≥ 48 uur wordt aanbevolen tussen CT-beeldvorming en conventionele coronaire angiografie om het cumulatieve risico van blootstelling aan contrastmiddel van deze twee tests te minimaliseren. Richtlijnen voor coronaire angiografie om optimale hoeken en afbeeldingen ter vergelijking te verkrijgen, zullen worden gehandhaafd. Isocenter-kalibratie zal worden uitgevoerd voor alle onderzoeken om kwantitatieve stroomreserve (QFR) beoordeling mogelijk te maken. Intracoronaire nitroglycerine zal worden toegediend (150-200 mcg) voorafgaand aan de eerste opname van het linker kransslagadersysteem en de rechter kransslagader. Dit is om de vasomotorische toestand van de kransslagader te standaardiseren en eventuele door katheter veroorzaakte veranderingen (d.w.z. door katheter veroorzaakte spasmen) te elimineren.

Beoordeling van fractionele stroomreserve (FFR) zal worden uitgevoerd zoals klinisch geïndiceerd, maar niet uitsluitend voor onderzoeksdoeleinden. Coronaire angiografische beelden worden opgeslagen in het universele DICOM-formaat en doorgestuurd naar het Angiographic Core Laboratory for Quantitative Coronary Angiographic Analysis. Kwantitatieve coronaire analyse (QCA) zal worden uitgevoerd met behulp van standaard, gevalideerde analysesoftware van Pie Medical Systems. QFR zal worden uitgevoerd met behulp van speciale software (QFR, Medis Medical Imaging Systems).

Een serumcreatinine na katheterisatie moet worden verkregen volgens lokale standaard, of bij voorkeur binnen 48-72 uur na invasief coronair angiogram. Primair doel Het primaire doel van deze studie is het genereren van voorlopige gegevens ter ondersteuning van de hypothese dat niet-invasieve UHR-CT niet inferieur is aan invasieve coronaire angiografie door middel van hartkatheterisatie voor het identificeren van patiënten met hemodynamisch significante CHD.

Secundaire doelstellingen Secundaire doelstellingen omvatten het testen van de diagnostische nauwkeurigheid van UHR-CT vs. hartkatheterisatie op een bloedvat- en segmentgebaseerde analyse, vergelijking van UHR-CT Fractional Flow Reserve (FFR) met conventionele angiografie, en vergelijking van bijwerkingen en stralingsdoses tussen de CT- en conventionele angiografiegroepen.