CT ad altissima risoluzione rispetto all'angiografia convenzionale per il rilevamento della malattia coronarica

Obiettivo primario L'obiettivo primario di questo studio è generare dati preliminari a sostegno dell'ipotesi che l'UHR-TC non invasiva non sia inferiore all'angiografia coronarica invasiva mediante cateterismo cardiaco per l'identificazione di pazienti con CHD emodinamicamente significativa.

Obiettivi secondari Gli obiettivi secondari comprendono il test dell'accuratezza diagnostica dell'UHR-TC rispetto al cateterismo cardiaco su un'analisi basata sui vasi e sui segmenti, il confronto della riserva di flusso frazionale (FFR) UHR-CT con l'angiografia convenzionale e il confronto degli eventi avversi e delle dosi di radiazioni tra i Gruppi TC e angiografia convenzionale.

Ipotesi basate sul paziente

1. L'accuratezza diagnostica dell'UHR-TC utilizzando la valutazione visiva della malattia coronarica non è inferiore all'angiografia coronarica convenzionale invasiva per l'identificazione di pazienti con CHD emodinamicamente significativa definita da un valore FFR o QFR di
2. L'accuratezza diagnostica dell'UHR-TC utilizzando la valutazione quantitativa della malattia coronarica non è inferiore all'angiografia coronarica convenzionale invasiva per l'identificazione di pazienti con CHD emodinamicamente significativa definita da un valore FFR di
3. L'accuratezza diagnostica dell'UHR-TC mediante CT-FFR non è inferiore all'angiografia coronarica convenzionale invasiva per l'identificazione di pazienti con CHD emodinamicamente significativa definita da un valore FFR di
4. L'angiografia coronarica UHR-CT è associata a una dose di radiazioni inferiore rispetto all'angiografia coronarica convenzionale e invasiva.
5. L'angiografia coronarica UHR-CT è associata a effetti avversi inferiori rispetto all'angiografia coronarica invasiva convenzionale.

Ipotesi basate sui vasi

1. L'accuratezza diagnostica dell'UHR-TC utilizzando la valutazione visiva della malattia coronarica non è inferiore all'angiografia coronarica convenzionale invasiva per l'identificazione di vasi con CHD emodinamicamente significativa definita da un valore FFR o QFR di
2. L'accuratezza diagnostica della UHR-TC utilizzando la valutazione quantitativa della malattia coronarica non è inferiore all'angiografia coronarica convenzionale invasiva per l'identificazione di vasi con CHD emodinamicamente significativa definita da un valore FFR di

3. L'accuratezza diagnostica dell'UHR-TC mediante CT-FFR non è inferiore all'angiografia coronarica convenzionale invasiva per l'identificazione di vasi con CHD emodinamicamente significativa definita da un valore FFR di

   Ipotesi basate sui segmenti

4. L'accuratezza diagnostica della UHR-TC utilizzando la valutazione visiva della malattia coronarica non è inferiore all'angiografia coronarica convenzionale invasiva per l'identificazione di segmenti arteriosi con CHD emodinamicamente significativa definita da un valore FFR di
5. L'accuratezza diagnostica della UHR-TC utilizzando la valutazione quantitativa della malattia coronarica non è inferiore all'angiografia coronarica convenzionale invasiva per l'identificazione di segmenti arteriosi con CHD emodinamicamente significativa definita da un valore FFR di

3. Background Il cateterismo cardiaco con angiografia coronarica invasiva è rimasto il gold standard per determinare la presenza o l'assenza di stenosi coronarica luminale significativa nonostante la sua limitata accuratezza rispetto allo standard dell'ecografia intravascolare. A causa dei rischi intrinseci legati a questa procedura invasiva (ad es. ictus, infarto miocardico, decesso o necessità di intervento chirurgico di emergenza) con un tasso di complicanze maggiori dell'1-2%) e costi considerevoli, la valutazione non invasiva della malattia coronarica sarebbe preferito. I progressi nell'angiografia con tomografia computerizzata multi-detettore (CTA) hanno reso fattibile l'imaging non invasivo del lume arterioso coronarico e della parete. Da allora numerosi studi hanno dimostrato una buona accuratezza della CTA per identificare i pazienti con malattia coronarica ostruttiva. Tuttavia, gli studi hanno anche dimostrato che l'accuratezza diagnostica della CTA è solo modesta nei pazienti con grave calcificazione dell'arteria coronaria o stent, rappresentando un limite importante della tecnologia. Questa limitazione è dovuta all'equa risoluzione spaziale e agli artefatti dell'immagine associati nell'impostazione di un algoritmo di ricostruzione dell'immagine basato sull'attenuazione. In questa situazione, le strutture ad alta densità, come il calcio o il metallo, domineranno in modo sproporzionato le informazioni derivate da un voxel dell'immagine interessato, determinando una sovrarappresentazione di queste strutture sulla visualizzazione dell'immagine (effetto del volume parziale).

Recentemente, è stato rilasciato uno scanner CT ad altissima risoluzione che ha mostrato la promessa di superare la limitazione del CTA convenzionale nel contesto di gravi calcificazioni dell'arteria coronaria o stent. Questo scanner CT di "precisione" ad altissima risoluzione (UHR-CT) contiene file di rivelatori con la metà della larghezza rispetto ai sistemi attualmente disponibili (0,25 mm contro 0,5 mm) risultando in circa il doppio della risoluzione spaziale. È probabile che questo miglioramento porti a una migliore accuratezza diagnostica nei pazienti ad alto rischio. Per testare in modo definitivo questa ipotesi, è necessario uno studio multicentrico più ampio. Lo scopo di questa indagine è testare la fattibilità di tale studio e generare dati iniziali sull'ipotesi che la CTA ad alta risoluzione non sia inferiore all'attuale standard di cateterismo cardiaco per l'identificazione di coronaropatie significative in pazienti con caratteristiche ad alto rischio.

4. Procedure di studio

a) Disegno dello studio Lo studio pilota CORE (CORonaryEvaluation)-PRECISION è uno studio prospettico in un singolo centro per confrontare l'accuratezza diagnostica della UHR-CT con l'angiografia coronarica invasiva convenzionale mediante cateterismo cardiaco per la presenza di CHD emodinamicamente significativa in 43 pazienti con CHD. Per ogni partecipante, i periodi di valutazione dello screening dureranno meno di 60 giorni e saranno seguiti dal periodo di imaging (meno di 60 giorni). Tutti i pazienti saranno seguiti per ulteriori 30 giorni dopo il cateterismo cardiaco per il verificarsi di eventi avversi.

Periodo di valutazione dello screening: il periodo di screening inizierà quando un paziente è programmato per un angiogramma coronarico clinicamente indicato. I criteri di inclusione ed esclusione del protocollo saranno rivisti per ogni potenziale partecipante. Se il paziente sembra essere idoneo per lo studio sulla base della valutazione iniziale, sarà ottenuto il consenso informato. Verranno raccolte le informazioni di base e la storia medica. Il sangue verrà prelevato al momento della CTA (durante il posizionamento della cannula endovenosa [IV]) per i test di laboratorio del profilo del colesterolo e dei biomarcatori sierici. Non verranno eseguiti test genetici.

L'angiogramma coronarico clinicamente indicato non sarà ritardato per completare il protocollo di ricerca. Se la scansione CTA non può essere programmata prima dell'angiogramma coronarico clinicamente indicato, il paziente non verrà arruolato nello studio. I pazienti autorizzati continueranno a essere valutati per la partecipazione allo studio durante il periodo di imaging.

Periodo di imaging Il periodo di imaging consisterà in due test: 1) angiografia TC ad altissima risoluzione (UHR-CT); 2) angiografia coronarica convenzionale (CTA). Tutti i pazienti arruolati inviati per un cateterismo clinicamente indicato verranno prima sottoposti a un angiogramma UHR-CT.

UHR-CT Imaging I pazienti avranno una linea endovenosa di calibro 18-20 posizionata, preferibilmente in una vena antecubitale per la somministrazione del contrasto. Il paziente verrà idratato con soluzione salina normale per via endovenosa (250-500 ml) prima della scansione UHR-CT. Il paziente giace supino sul tavolo dello scanner e viene collegato a un monitor elettrocardiografico a 12 derivazioni e un monitor automatico della pressione sanguigna. L'elettrocardiogramma (ECG), la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna al basale saranno registrati e rivisti da uno dei ricercatori dello studio. A causa degli artefatti risultanti dalle derivazioni precordiali, le 12 derivazioni e gli elettrodi ECG verranno rimossi e il monitoraggio del ritmo continuerà utilizzando il sistema a 3 derivazioni collegato al sistema di monitoraggio dello scanner durante la scansione. I pazienti possono ricevere metoprololo orale e/o ivabradina orale 1-2 ore prima della TC secondo un algoritmo di controllo della frequenza cardiaca approvato dall'ospedale. In particolare, se la frequenza cardiaca (FC) è >70 battiti al minuto, verranno somministrati 50 mg di metoprololo orale insieme a 15 mg di ivabradina orale. Se la frequenza cardiaca è >65 ma inferiore a 70 battiti al minuto, verranno somministrati 25 mg di metoprololo orale insieme a 15 mg di ivabradina orale. Se la frequenza cardiaca è >60 battiti al minuto ma inferiore a 65 battiti, vengono somministrati solo 15 mg di ivabradina. Se la frequenza cardiaca rimane >60 battiti al minuto dopo 60 minuti dalla somministrazione iniziale di metoprololo e ivabradina, viene somministrata una seconda dose di 25-50 mg di metoprololo per via orale. Le immagini scout per determinare il raggio di scansione saranno ottenute nelle viste antero-posteriore e laterale. I pazienti con pressione arteriosa sistolica ≥110 riceveranno 0,8 mg di nitroglicerina sublinguale per la vasodilatazione. Il protocollo di scansione del punteggio di calcio adeguato verrà confermato sullo scanner per ciascun partecipante prima dell'inizio della scansione del punteggio di calcio. Ai pazienti verrà quindi chiesto di trattenere il respiro dei pazienti (circa 10-15 secondi) e verrà eseguita l'imaging TC senza contrasto iniziando appena cranialmente all'ostio coronarico ed estendendosi appena caudalmente all'apice del cuore per ottenere un calcio coronarico punto. Per limitare l'esposizione alle radiazioni, verrà generato un punteggio del calcio coronarico solo per i pazienti che non sono stati precedentemente sottoposti a stent poiché la presenza di stent influisce sull'accuratezza del punteggio del calcio. Verrà quindi eseguito un angiogramma TC per valutare le coronarie utilizzando il contrasto di iodio.

Protocollo UHR-CT per l'angiografia coronarica

1. In assenza di stent precedenti, verrà eseguita la scansione del calcio coronarico utilizzando il seguente protocollo:

   • Nessun contrasto.
   • Imaging CT: tensione del tubo = 120 kilovolt (kV), corrente del tubo = 140 milliAmpere (mA), velocità di rotazione del gantry = 0,275 secondi, spessore della fetta = 0,25 mm, righe = 100, portata = 40 mm. Dose di radiazioni stimata = 1,0-2,5 milli-Sievert (mSv).
2. Imaging arterioso coronarico L'imaging arterioso coronarico sarà eseguito durante un'infusione endovenosa di contrasto iodato iohexol (Omnipaque-350) di 4-6 ml/sec per un volume totale di 60-100 ml. La funzione di tracciamento automatico del bolo verrà utilizzata per giudicare l'arrivo del bolo di contrasto e ottimizzare la qualità dell'immagine. Il monitoraggio del bolo risulterà in circa 0,7-1,2 dose di radiazioni mSv al paziente (dipendente dal peso).

Le immagini verranno attivate in modo prospettico utilizzando il gating ECG che riduce l'esposizione alle radiazioni del paziente rispetto al gating retrospettivo. L'intervallo stimato della dose di radiazioni per l'angiografia coronarica TC sarà 3,2-8,0 mSv a seconda della corporatura e del peso del paziente.

La dose totale stimata di radiazioni, inclusi il punteggio del calcio, il monitoraggio del bolo e l'angiografia coronarica TC, sarà quindi compresa tra 4,9 e 11,7 mSv. Per fare un confronto, uno stress test nucleare standard risulta tipicamente in una dose di radiazioni di 10-12 mSv per il paziente. Il cateterismo cardiaco diagnostico per l'angiografia coronarica convenzionale ha tipicamente una dose media di radiazioni di 12 mSv.

I dati grezzi CT e i dati ricostruiti verranno salvati dal sito per almeno 2 anni dopo il completamento dello studio. Entro 3 settimane dal CTA, il CTA sarà riesaminato per risultati non cardiaci da un radiologo locale qualificato e approvato dall'istituto e refertato. Lo sperimentatore riferirà questi risultati al medico clinico e al paziente del paziente in modo tempestivo, preferibilmente prima o durante il follow-up di 30 giorni.

Dopo il CTA deve essere ottenuta una creatinina sierica pre-cateterizzazione (secondo lo standard locale, o preferibilmente > 3 giorni dopo il CTA).

Angiografia coronarica convenzionale I pazienti saranno sottoposti a cateterizzazione cardiaca/angiografia coronarica clinicamente indicata dai pazienti, entro 60 giorni dall'imaging TC con l'obiettivo raccomandato di completare tutte le immagini entro 30 giorni. Si raccomanda una finestra temporale di ≥ 48 ore tra l'imaging TC e l'angiografia coronarica convenzionale per ridurre al minimo il rischio cumulativo di esposizione al mezzo di contrasto da questi due test. Saranno applicate le linee guida dell'angiografia coronarica per ottenere angoli e immagini ottimali per il confronto. La calibrazione dell'isocentro verrà eseguita per tutti gli studi per consentire la valutazione quantitativa della riserva di flusso (QFR). Verrà somministrata nitroglicerina intracoronarica (150-200 mcg) prima della prima immagine del sistema dell'arteria coronaria sinistra e dell'arteria coronaria destra. Questo per standardizzare lo stato vasomotorio dell'arteria coronaria ed eliminare qualsiasi potenziale cambiamento indotto dal catetere (cioè spasmo indotto dal catetere).

La valutazione della riserva di flusso frazionario (FFR) verrà eseguita come clinicamente indicato ma non esclusivamente per scopi di ricerca. Le immagini angiografiche coronariche verranno salvate nel formato DICOM universale e inoltrate al Laboratorio di base angiografico per l'analisi angiografica coronarica quantitativa. L'analisi coronarica quantitativa (QCA) verrà eseguita utilizzando un software di analisi standard convalidato da Pie Medical Systems. Il QFR verrà eseguito utilizzando un software dedicato (QFR, Medis Medical Imaging Systems).

Una creatinina sierica post-cateterizzazione dovrebbe essere ottenuta secondo lo standard locale, o preferibilmente entro 48-72 ore dall'angiografia coronarica invasiva. Obiettivo primario L'obiettivo primario di questo studio è generare dati preliminari a sostegno dell'ipotesi che l'UHR-TC non invasiva non sia inferiore all'angiografia coronarica invasiva mediante cateterismo cardiaco per l'identificazione di pazienti con CHD emodinamicamente significativa.

Obiettivi secondari Gli obiettivi secondari comprendono il test dell'accuratezza diagnostica dell'UHR-TC rispetto al cateterismo cardiaco su un'analisi basata sui vasi e sui segmenti, il confronto della riserva di flusso frazionale (FFR) UHR-CT con l'angiografia convenzionale e il confronto degli eventi avversi e delle dosi di radiazioni tra i Gruppi TC e angiografia convenzionale.