TC de ultra-alta resolução versus angiografia convencional para detecção de doença cardíaca coronária

Objetivo primário O objetivo primário deste estudo é gerar dados preliminares que suportem a hipótese de que a UAR-TC não invasiva não é inferior à angiografia coronária invasiva por cateterismo cardíaco para identificar pacientes com CHD hemodinamicamente significativa.

Objetivos secundários Os objetivos secundários incluem testar a precisão diagnóstica de UHR-CT versus cateterismo cardíaco em uma análise baseada em vasos e segmentos, comparação de UHR-CT Fractional Flow Reserve (FFR) com angiografia convencional e comparação de eventos adversos e doses de radiação entre os Grupos de TC e angiografia convencional.

Hipóteses baseadas no paciente

1. A precisão diagnóstica da UHR-CT usando avaliação visual da doença arterial coronariana não é inferior à angiografia coronariana invasiva convencional para identificar pacientes com CHD hemodinamicamente significativa definida por um valor FFR ou QFR de
2. A precisão diagnóstica da UHR-CT usando avaliação quantitativa da doença arterial coronariana não é inferior à angiografia coronariana invasiva convencional para identificar pacientes com CHD hemodinamicamente significativa definida por um valor FFR de
3. A precisão diagnóstica da UHR-CT usando CT-FFR não é inferior à angiografia coronária convencional invasiva para identificar pacientes com CHD hemodinamicamente significativa definida por um valor FFR de
4. A angiografia coronária UHR-CT está associada a uma dose de radiação mais baixa do que a angiografia coronária invasiva convencional.
5. A angiografia coronária UHR-CT está associada a menos efeitos adversos do que a angiografia coronária invasiva convencional.

Hipóteses baseadas em vasos

1. A precisão diagnóstica da UHR-CT usando avaliação visual da doença arterial coronariana não é inferior à angiografia coronariana invasiva convencional para identificar vasos com CHD hemodinamicamente significativa definida por um valor FFR ou QFR de
2. A precisão diagnóstica da UHR-CT usando avaliação quantitativa da doença arterial coronariana não é inferior à angiografia coronariana invasiva convencional para identificar vasos com CHD hemodinamicamente significativa definida por um valor FFR de

3. A precisão diagnóstica da UHR-CT usando CT-FFR não é inferior à angiografia coronária convencional invasiva para identificar vasos com CHD hemodinamicamente significativa definida por um valor FFR de

   Hipóteses baseadas em segmentos

4. A precisão diagnóstica da UHR-CT usando avaliação visual da doença arterial coronariana não é inferior à angiografia coronariana invasiva convencional para identificar segmentos arteriais com CHD hemodinamicamente significativa definida por um valor FFR de
5. A precisão diagnóstica da UHR-CT usando avaliação quantitativa da doença arterial coronariana não é inferior à angiografia coronariana invasiva convencional para identificar segmentos arteriais com CHD hemodinamicamente significativa definida por um valor FFR de

3. Contexto O cateterismo cardíaco com angiografia coronária invasiva continua sendo o padrão-ouro para determinar a presença ou ausência de estenose significativa do lúmen coronariano, apesar de sua precisão limitada em comparação com o padrão do ultrassom intravascular. Devido aos riscos inerentes envolvidos com este procedimento invasivo (por exemplo, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, morte ou necessidade de intervenção cirúrgica de emergência) com uma taxa de complicação importante de 1-2%) e custos consideráveis, a avaliação não invasiva da doença arterial coronariana seria o preferido. Avanços na angiografia por tomografia computadorizada (ATC) com múltiplos detectores possibilitaram a obtenção de imagens não invasivas do lúmen e da parede da artéria coronária. Desde então, numerosos estudos demonstraram boa precisão da CTA para identificar pacientes com doença arterial coronariana obstrutiva. No entanto, estudos também demonstraram que a acurácia diagnóstica da ATC é apenas modesta em pacientes com calcificação grave da artéria coronária ou stents, representando uma grande limitação da tecnologia. Essa limitação se deve à resolução espacial justa e aos artefatos de imagem associados na configuração de um algoritmo de reconstrução de imagem baseado em atenuação. Nessa situação, estruturas de alta densidade, como cálcio ou metal, dominarão desproporcionalmente as informações derivadas de um voxel de imagem afetado, levando à super-representação dessas estruturas na exibição da imagem (efeito de volume parcial).

Recentemente, foi lançado um tomógrafo de ultra-alta resolução que se mostrou promissor para superar a limitação da CTA convencional no cenário de calcificação grave da artéria coronária ou stents. Este tomógrafo de "precisão" ultra-alta resolução (UHR-CT) contém fileiras de detectores com metade da largura dos sistemas atualmente disponíveis (0,25 mm vs. 0,5 mm), resultando em aproximadamente o dobro da resolução espacial. É provável que essa melhora leve a uma melhor precisão diagnóstica em pacientes de alto risco. Para testar conclusivamente essa hipótese, é necessário um estudo multicêntrico maior. O objetivo desta investigação é testar a viabilidade de tal estudo e gerar dados iniciais sobre a hipótese de que a CTA de alta resolução não é inferior ao padrão atual de cateterismo cardíaco para identificar CHD significativa em pacientes com características de alto risco.

4. Procedimentos de estudo

a) Desenho do estudo O estudo piloto CORE (CORonaryEvaluation)-PRECISION é um estudo prospectivo de um único centro para comparar a precisão diagnóstica da UAR-TC com a angiografia coronária invasiva convencional por cateterismo cardíaco para a presença de CHD hemodinamicamente significativa em 43 pacientes com CHD. Para cada participante, os períodos de avaliação de triagem durarão menos de 60 dias e serão seguidos pelo período de imagem (menos de 60 dias). Todos os pacientes serão acompanhados por mais 30 dias após o cateterismo cardíaco para ocorrência de eventos adversos.

Período de triagem-avaliação: O período de triagem começará quando um paciente for agendado para uma angiografia coronária clinicamente indicada. Os critérios de inclusão e exclusão do protocolo serão revisados ​​para cada potencial participante. Se o paciente parecer elegível para o estudo com base na avaliação inicial, o consentimento informado será obtido. Informações básicas e histórico médico serão coletados. O sangue será obtido no momento da CTA (durante a colocação da cânula intravenosa [IV]) para testes laboratoriais do perfil de colesterol e biomarcadores séricos. Nenhum teste genético será realizado.

O angiograma coronário clinicamente indicado não será adiado para completar o protocolo de pesquisa. Se a tomografia computadorizada não puder ser agendada antes da angiografia coronária clinicamente indicada, o paciente não será incluído no estudo. Os pacientes consentidos continuarão a ser avaliados para participação no estudo durante o período de geração de imagens.

Período de Imagem O período de imagem consistirá em dois testes: 1) angiografia por TC de resolução ultra-alta (UHR-CT); 2) angiografia coronária convencional (CTA). Todos os pacientes inscritos encaminhados para um cateterismo clinicamente indicado farão primeiro um angiograma UHR-CT.

Os pacientes com imagens de UHR-CT terão uma linha intravenosa de calibre 18-20 colocada, preferencialmente em uma veia antecubital para administração de contraste. O paciente será hidratado com solução salina normal por via intravenosa (250 - 500 ml) antes da varredura de UHR-CT. O paciente ficará em decúbito dorsal na mesa do scanner e será conectado a um monitor eletrocardiográfico de 12 derivações e a um monitor de pressão arterial automatizado. Eletrocardiograma (ECG) basal, frequência cardíaca e pressão arterial serão registrados e revisados ​​por um dos investigadores do estudo. Devido aos artefatos resultantes das derivações precordiais, as 12 derivações e eletrodos de ECG serão removidos e o monitoramento do ritmo continuará usando o sistema de 3 derivações conectado ao sistema de monitoramento do scanner durante a varredura. Os pacientes podem receber metoprolol oral e/ou ivabradina oral 1-2 horas antes da TC de acordo com um algoritmo de controle de frequência cardíaca aprovado pelo hospital. Especificamente, se a frequência cardíaca (FC) for >70 batimentos por minuto, serão administrados 50 mg de metoprolol oral juntamente com 15 mg de ivabradina oral. Se a frequência cardíaca for >65, mas inferior a 70 batimentos por minuto, serão administrados 25 mg de metoprolol oral juntamente com 15 mg de ivabradina oral. Se a frequência cardíaca for >60 batimentos por minuto, mas inferior a 65 batimentos, apenas 15 mg de ivabradina são administrados. Se a FC permanecer > 60 batimentos por minuto após 60 minutos após a administração inicial de metoprolol e ivabradina, uma segunda dose de 25-50 mg de metoprolol oral é administrada. As imagens do Scout para determinar o alcance do escaneamento serão obtidas nas vistas ântero-posterior e lateral. Pacientes com pressão arterial sistólica ≥110 receberão 0,8 mg de nitroglicerina sublingual para vasodilatação. O protocolo de escaneamento de escore de cálcio adequado será confirmado no scanner para cada participante antes do início do escaneamento de escore de cálcio. Os pacientes serão então solicitados a prender a respiração (aproximadamente 10-15 segundos) e a imagem de TC sem contraste será realizada começando apenas cranial aos óstios coronários e estendendo-se apenas caudal ao ápice do coração, a fim de obter um cálcio coronário pontuação. Para limitar a exposição à radiação, um escore de cálcio coronário só será gerado para pacientes que não receberam stents anteriormente, pois a presença de stents afeta a precisão do escore de cálcio. A angiografia por TC será então realizada para avaliar as coronárias usando contraste de iodo.

Protocolo UHR-CT para angiografia coronária

1. Se não houver stents anteriores, a varredura de cálcio coronariano será realizada usando o seguinte protocolo:

   • Sem contraste.
   • Imagem de TC: tensão do tubo = 120 quilovolts (kV), corrente do tubo = 140 miliAmperes (mA), velocidade de rotação do gantry = 0,275 segundos, espessura do corte = 0,25 mm, linhas = 100, intervalo = 40 mm. Dose de radiação estimada = 1,0-2,5 mili-Sievert (mSv).
2. Imagiologia da artéria coronária A imagiologia da artéria coronária será realizada durante uma infusão intravenosa de 4-6 ml/s de iohexol de contraste iodado (Omnipaque-350) para um volume total de 60-100 ml. O recurso de rastreamento de bolus automatizado será usado para julgar a chegada do bolus de contraste e otimizar a qualidade da imagem. O rastreamento de bolus resultará em aproximadamente 0,7-1,2 Dose de radiação mSv para o paciente (dependente do peso).

As imagens serão acionadas prospectivamente usando gating de ECG, o que reduz a exposição do paciente à radiação em comparação com o gating retrospectivo. A faixa estimada de dose de radiação para angiografia coronária por TC será de 3,2-8,0 mSv dependendo do tamanho e peso do paciente.

A dose total estimada de radiação, incluindo pontuação de cálcio, rastreamento de bolus e angiografia coronária por TC, variará, portanto, entre 4,9-11,7 mSv. Para comparação, um teste de estresse nuclear padrão normalmente resulta em uma dose de radiação de 10-12 mSv para o paciente. O cateterismo cardíaco diagnóstico para angiografia coronária convencional normalmente tem uma média de dose de radiação de 12 mSv.

Os dados brutos de TC e os dados reconstruídos serão salvos pelo site por pelo menos 2 anos após a conclusão do estudo. Dentro de 3 semanas após a CTA, a CTA será revisada quanto a achados não cardíacos por um radiologista qualificado localmente e aprovado institucionalmente, e relatada. O investigador relatará esses achados ao médico clínico do paciente e ao paciente em tempo hábil, de preferência antes ou durante o acompanhamento de 30 dias.

Uma creatinina sérica pré-cateterismo deve ser obtida após a CTA (de acordo com o padrão local, ou de preferência > 3 dias após a CTA).

Angiografia Coronária Convencional Os pacientes serão submetidos a cateterismo cardíaco/angiografia coronária clinicamente indicados, dentro de 60 dias após a TC, com o objetivo recomendado de concluir todas as imagens em 30 dias. Uma janela de tempo ≥ 48 horas é recomendada entre a imagem de TC e a angiografia coronária convencional para minimizar o risco cumulativo de exposição ao contraste desses dois testes. Diretrizes de angiografia coronária para obter ângulos e imagens ideais para comparação serão aplicadas. A calibração do isocentro será realizada para todos os estudos para permitir a avaliação da reserva de fluxo quantitativo (QFR). Nitroglicerina intracoronária será administrada (150-200 mcg) antes da primeira imagem do sistema da artéria coronária esquerda e da artéria coronária direita. Isso é para padronizar o estado vasomotor da artéria coronária e eliminar qualquer potencial para alterações induzidas por cateter (ou seja, espasmo induzido por cateter).

A avaliação da reserva de fluxo fracionário (FFR) será realizada conforme clinicamente indicado, mas não apenas para fins de pesquisa. As imagens angiográficas coronárias serão salvas no formato DICOM universal e encaminhadas ao Laboratório Angiográfico Central para Análise Angiográfica Coronária Quantitativa. A análise coronária quantitativa (QCA) será realizada usando software de análise padrão e validado da Pie Medical Systems. O QFR será realizado usando um software dedicado (QFR, Medis Medical Imaging Systems).

Uma creatinina sérica pós-cateterização deve ser obtida de acordo com o padrão local, ou preferencialmente dentro de 48-72h após a angiografia coronária invasiva. Objetivo primário O objetivo primário deste estudo é gerar dados preliminares que suportem a hipótese de que a UAR-TC não invasiva não é inferior à angiografia coronária invasiva por cateterismo cardíaco para identificar pacientes com CHD hemodinamicamente significativa.

Objetivos secundários Os objetivos secundários incluem testar a precisão diagnóstica de UHR-CT versus cateterismo cardíaco em uma análise baseada em vasos e segmentos, comparação de UHR-CT Fractional Flow Reserve (FFR) com angiografia convencional e comparação de eventos adversos e doses de radiação entre os Grupos de TC e angiografia convencional.