Vaginaal geassisteerde laparoscopische sacropolpopexie (VALS)

Dit is een prospectieve cohortstudie waarin de VALS-methode wordt vergeleken met AS met gelijktijdige hysterectomie bij patiënten met gevorderde symptomatische baarmoederverzakking stadium 3 of 4 volgens het Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q)-systeem. Dit onderzoek liep van juli 2015 tot december 2018. Vrouwen die leden aan een verzakking en die een chirurgische correctie van hun verzakking wensten, werden voor de proef opgenomen. Vruchtbare vrouwen die hun gezin niet hebben voltooid en vrouwen met een eerdere POP-operatie, POP-stadium ≤ 2 en vrouwen die de voorkeur geven aan conservatieve behandeling of baarmoedersparende chirurgie, werden uitgesloten van het onderzoek. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle patiënten vóór inschrijving. Deze studie werd goedgekeurd door de institutionele beoordelingsraad. Demografische gegevens, waaronder leeftijd bij operatie, pariteit, menopauzale status, body mass index (BMI), eerdere bekkenoperaties (hysterectomie, bekkenbodemreparatie, enz.) en comorbiditeiten werden verkregen uit de medische dossiers van de patiënt.

Operaties:

De VALS-procedure bestaat uit twee stappen. Ten eerste, vaginale hysterectomie of laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie uitgevoerd, voorste vaginale wand ontleed tot aan de blaashals vanaf de eerste vaginale incisie, achterste vaginale wand ontleed vanaf het rectum vanaf de eerste vaginale incisie tot aan het distale derde deel van de achterste vaginale wand. Bij deze stap zou het omkeren van de vaginale wanden met behulp van de vingers van de chirurg een scherpe of botte dissectie vergemakkelijken. Twee met de hand genaaide, 15 cm lange, 3 cm brede type 1 polypropyleen mazen bevestigd aan de voorste en achterste vaginale wand met 4-6 polyglactine hechtingen aan elke wand. De vrije armen van vaste mazen worden in de peritoneale holte gebracht en het vaginale gewelf wordt gesloten met resorbeerbare polyglactine-hechtdraad. Midurethrale sling en/of perineoplastiek werden vóór laparoscopie vaginaal uitgevoerd. Na het verwisselen van de handschoenen van het operatieteam en het instellen van de endoscopie-eenheid, werd de laparoscopiefase uitgevoerd met één intra-umbilicale (10 mm), 3 laterale abdominale (5 mm) trocars. Het sacrale voorgebergte wordt geïdentificeerd en het bovenliggende peritoneum wordt geopend tot een vaginale manchet, lateraal van het rectum en mediaal van het rechter uterosacrale ligament. Twee gaasstrips gefixeerd aan het voorste longitudinale ligament van het heiligbeen met twee afzonderlijke nr: 1 polypropyleen hechtingen zonder spanning. Het gaas werd vervolgens peritoneaal gemaakt met resorbeerbare onderbroken extracorporale hechtingen.

AS werd uitgevoerd via Pfannenstiel-incisie nadat totale of subtotale abdominale hysterectomie was uitgevoerd met betrekking tot de keuze van de chirurg of de aanwezigheid van cervicale pathologie. Sacrocolpopexie werd op dezelfde manier uitgevoerd als laparoscopische sacrocolpopexie. Het rectosigmoïde colon werd links van de middellijn gereflecteerd om het presacrale gebied bloot te leggen. Het sacrale voorgebergte wordt geïdentificeerd en het bovenliggende peritoneum wordt verticaal geopend met een schaar door scherpe dissectie tot aan de vaginale manchet lateraal van het rectum en mediaal naar het rechter uterosacrale ligament. Na het plaatsen van een sponsstick of maatinstrument in de vagina voor manipulatie en gemakkelijke identificatie van het dissectievlak, de voorste vaginale wand ontleed van de blaas en de achterste vaginale wand ontleed van het rectum. De chirurg heeft de grens van de anterieure en posterieure vaginale wanddissectie bepaald. Het type 1 polyproleengaas gesneden en bevestigd met polyprolpelene hechtdraad in een Y-formatie, meestal met een armlengte van 5 cm, een breedte van 3 cm en een totale lengte van 15-18 cm. De juiste lengte voor elke patiënt wordt intraoperatief bepaald. De armen van gaas gefixeerd aan de voorste en achterste vaginale wand met 4-6 polyglactine hechtingen aan elke wand vanaf distaal. Lange arm van gaas gefixeerd aan het voorste longitudinale ligament van het heiligbeen met twee afzonderlijke nr: 1 polypropyleen hechtingen zonder spanning. De overtollige mesh-delen werden na de fixatie over het sacrale voorgebergte bijgesneden. Het gaas werd vervolgens herhaald met absorbeerbare hechtingen.

We registreerden operatietijden, anesthesietijd, extra proceduretijd, geschat bloedverlies, uitkomsten, perioperatieve en postoperatieve complicaties. De anesthesietijd begon met de anesthesie-inductie en eindigde met het herstel van de anesthesie en het overbrengen van de patiënt naar de verkoeverkamer, inclusief positionering, voorbereiding van de huid, bedekking en opstelling van chirurgische apparatuur. De totale operatietijd begon bij de eerste huidincisie en eindigde bij de laatste sluiting van een incisie. Exclusieve operatietijd van indexprocedures werd berekend door de extra operatietijd af te trekken van de totale operatietijd.

Vroege complicaties werden gedefinieerd als elke complicatie die optrad tijdens de operatie of binnen 4 weken na de operatie, waaronder letsel aan de blaas, darmen, vagina, urineleiders of vaten; wondcomplicaties; hematoom, abces, urineweginfectie, gluteale pijn, ileus, bloedtransfusie en mesh-infectie. Late complicaties beschreven eventuele complicaties traden op tijdens de gehele follow-up periode na 4 weken zoals; mesh-expositie, mesh-extrusie mesh-perforatie, ileus, dyspareunie, vesicovaginale fistel, rectovaginale fistel, ureterobstructie of fistelvorming.

Postoperatief werden proefpersonen beoordeeld op subjectieve en anatomische resultaten van de operaties door middel van vaginaal onderzoek op 1 week en 1, 3 en 12 maanden, elk jaar na de operatie. Recidief werd gedefinieerd als stadium II of grotere apicale verzakking, met de voorrand van het C-punt tot 1 cm aan weerszijden van de introïtus die chirurgische behandeling vereist. Objectief falen werd gedefinieerd als bekkenorgaanverzakking in stadium II of groter, met de voorrand van de verzakking tot 1 cm aan weerszijden van de introïtus. Subjectief falen gedefinieerd als, als de reacties van de patiënt "geen verandering" en "minimaal/veel erger" waren in Patient Global Impression of Improvement (PGI-I), die gebruikt werd om de uitkomst van chirurgische behandeling te beoordelen [10].

Statistische analyse werd uitgevoerd na normaliteitstesten (histogramanalyse en/of Kolmogorov-Smirnov-testen) met behulp van IBM SPSS, versie 21 (IBM Inc., Armonk, NY). De student's t-test werd gebruikt voor vergelijkingen van normaal verdeelde variabelen, de Mann-Whitney U-test werd gebruikt voor niet-parametrische variabelen, χ2-test en Fisher's exact-tests werden gebruikt om categorische variabelen te vergelijken. Er werd een berekening van de steekproefomvang uitgevoerd met behulp van gegevens uit de pilootstudie van Von Pechman, ervan uitgaande dat het verwachte verschil in gemiddelden 0,0 is, de standaarddeviatie 1,3 is ten opzichte van de LAS-studie waarin laparoscopische en open sacrocolpopexie worden vergeleken [9, 11]. Een steekproefomvang van 27 voor elke groep werd berekend op basis van deze gegevens, 0,05, eenzijdige t-test werd geschat op 80% vermogen om de nulhypothese te verwerpen dat de VALS- en AS-technieken niet equivalent zijn.