Sacropolpopexie laparoscopique assistée par voie vaginale (VALS)

Il s'agit d'une étude de cohorte prospective comparant la méthode VALS à la SA avec hystérectomie concomitante chez des patientes présentant un prolapsus utéro-vaginal symptomatique avancé de stade 3 ou 4 selon le système de quantification du prolapsus des organes pelviens (POP-Q). Cette étude a été réalisée de juillet 2015 à décembre 2018. Les femmes souffrant de prolapsus et qui souhaitaient une correction chirurgicale de leur prolapsus ont été incluses dans l'essai. Les femmes fertiles qui n'ont pas complété leur famille et les femmes ayant déjà subi une chirurgie POP, stade POP ≤ 2 et les femmes qui préfèrent une prise en charge conservatrice ou une chirurgie épargnant l'utérus ont été exclues de l'étude. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients avant l'inscription. Cette étude a été approuvée par le comité d'examen institutionnel. Les données démographiques, y compris l'âge au moment de la chirurgie, la parité, le statut ménopausique, l'indice de masse corporelle (IMC), les chirurgies pelviennes antérieures (hystérectomie, réparation du plancher pelvien, etc.) et les comorbidités ont été obtenues à partir des dossiers médicaux des patientes.

Opérations :

La procédure VALS comprend deux étapes. Tout d'abord, hystérectomie vaginale ou hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie réalisée, paroi vaginale antérieure disséquée jusqu'au col de la vessie à partir de l'incision vaginale initiale, paroi vaginale postérieure disséquée du rectum à partir de l'incision vaginale initiale jusqu'au tiers distal de la paroi vaginale postérieure. A ce stade, l'éversion des parois vaginales à l'aide des doigts du chirurgien faciliterait la dissection brutale ou brutale. Deux mailles en polypropylène de type 1 cousues à la main, de 15 cm de long et 3 cm de large, transfixées à la paroi vaginale antérieure et postérieure avec 4-6 sutures de polyglactine sur chaque paroi. Les bras libres des mailles fixes sont introduits dans la cavité péritonéale et la voûte vaginale est fermée avec du fil de polyglactine résorbable. Une bandelette urétrale moyenne et/ou une périnéoplastie ont été réalisées par voie vaginale avant la laparoscopie. Après changement de gants de l'équipe chirurgicale et réglage de l'unité d'endoscopie, la phase de laparoscopie a été réalisée avec un trocart intra-ombilical (10 mm), 3 latéraux abdominaux (5 mm). Le promontoire sacré est identifié et le péritoine sus-jacent est ouvert jusqu'à la collerette vaginale latéralement au rectum et médialement au ligament utéro-sacré droit. Deux bandes de maille fixées au ligament longitudinal antérieur du sacrum avec deux sutures séparées en polypropylène n° 1 sans tension. Le treillis a ensuite été péritonéalisé avec des sutures extracorporelles interrompues résorbables.

La SA a été réalisée via une incision de Pfannenstiel après une hystérectomie abdominale totale ou subtotale en fonction du choix du chirurgien ou de la présence d'une pathologie cervicale. La sacrocolpopexie a été réalisée de la même manière que la sacrocolpopexie laparoscopique. Le côlon recto-sigmoïdien était réfléchi à gauche de la ligne médiane pour exposer la zone présacrée. Le promontoire sacré est identifié et le péritoine sus-jacent est ouvert verticalement avec des ciseaux par une dissection pointue jusqu'à la collerette vaginale latéralement au rectum et médialement au ligament utéro-sacré droit. Après avoir placé un bâton éponge ou un calibreur dans le vagin pour la manipulation et l'identification facile du plan de dissection, la paroi vaginale antérieure disséquée de la vessie et la paroi vaginale postérieure disséquée du rectum. Le chirurgien a décidé de la limite de dissection de la paroi vaginale antérieure et postérieure. Le maillage en polypropylène de type 1 coupé et attaché avec une suture en polypropylène dans une formation en Y, généralement avec une longueur de bras de 5 cm, une largeur de 3 cm et une longueur totale de 15 à 18 cm. La longueur appropriée pour chaque patient est déterminée en peropératoire. Les bras de maille transfixés à la paroi vaginale antérieure et postérieure avec 4-6 sutures de polyglactine à chaque paroi en partant de la partie distale. Long bras de maille fixé au ligament longitudinal antérieur du sacrum avec deux sutures séparées en polypropylène n° 1 sans tension. Les parties de maille en excès ont été coupées sur le promontoire sacré après la fixation. Le treillis a ensuite été repéritonéalisé avec des fils résorbables.

Nous avons enregistré les temps d'opération, le temps d'anesthésie, le temps des procédures supplémentaires, la perte de sang estimée, les résultats, les complications périopératoires et postopératoires. Le temps d'anesthésie a commencé avec l'induction anesthésique et s'est terminé avec la récupération de l'anesthésie et le transfert du patient en salle de réveil, y compris le positionnement, la préparation de la peau, la couverture et l'installation de l'équipement chirurgical. Le temps opératoire total commençait avec la première incision cutanée et se terminait avec la dernière fermeture d'une incision. Le temps opératoire exclusif des procédures d'index a été calculé en soustrayant le temps opératoire supplémentaire du temps opératoire total.

Les complications précoces ont été définies comme toute complication survenue pendant la chirurgie ou dans les 4 semaines postopératoires, y compris les lésions de la vessie, de l'intestin, du vagin, des uretères ou des vaisseaux ; complications de la plaie; hématome, abcès, infection des voies urinaires, douleur fessière, iléus, transfusion sanguine et infection des mailles. Les complications tardives ont décrit toutes les complications survenues pendant toute la période de suivi après 4 semaines, telles que ; exposition du filet, extrusion du filet, perforation du filet, iléus, dyspareunie, fistule vésico-vaginale, fistule recto-vaginale, obstruction ou fistulisation de l'uretère.

Après l'opération, les sujets ont été évalués pour les résultats subjectifs et anatomiques des opérations par examen vaginal à 1 semaine et 1, 3 et 12 mois, tous les ans après la chirurgie. La récidive a été définie comme un prolapsus apical de stade II ou supérieur, avec le bord d'attaque du point C à 1 cm de chaque côté de l'orifice vaginal nécessitant un traitement chirurgical. L'échec objectif a été défini comme un prolapsus des organes pelviens de stade II ou supérieur, avec le bord d'attaque du prolapsus à 1 cm de chaque côté de l'orifice vaginal. Échec subjectif défini comme si les réponses des patients étaient « pas de changement » et « minimement/bien pire » dans l'impression globale d'amélioration du patient (PGI-I) qui évaluait le résultat du traitement chirurgical [10].

L'analyse statistique a été réalisée après un test de normalité (analyse d'histogramme et/ou test de Kolmogorov-Smirnov) à l'aide d'IBM SPSS, version 21 (IBM Inc., Armonk, NY). Le test t de Student a été utilisé pour les comparaisons de variables distribuées normalement, le test U de Mann-Whitney a été utilisé pour les variables non paramétriques, le test χ2 et les tests exacts de Fisher ont été utilisés pour comparer les variables catégorielles. Un calcul de la taille de l'échantillon a été effectué en utilisant les données de l'étude pilote de von Pechman en supposant que la différence attendue dans les moyennes est de 0,0, l'écart type est de 1,3 par rapport à l'étude LAS qui compare la sacrocolpopexie laparoscopique et ouverte [9, 11]. Une taille d'échantillon de 27 pour chaque groupe a été calculée sur la base de ces données, 0,05, le test t unilatéral a été estimé avoir une puissance de 80 % pour rejeter l'hypothèse nulle selon laquelle les techniques VALS et AS ne sont pas équivalentes.