Sacropolpopexia laparoscópica asistida por vía vaginal (VALS)

Este es un estudio de cohorte prospectivo que compara el método VALS con AS con histerectomía concurrente en pacientes con prolapso útero vaginal sintomático avanzado en etapa 3 o 4 según el sistema de Cuantificación de Prolapso de Órganos Pélvicos (POP-Q). Este estudio se realizó de julio de 2015 a diciembre de 2018. Se incluyeron en el ensayo mujeres que padecían prolapso y que deseaban la corrección quirúrgica de su prolapso. Se excluyeron del estudio mujeres fértiles que no han completado su familia y mujeres con cirugía POP previa, estadio POP ≤ 2 y mujeres que prefieren manejo conservador o cirugía conservadora del útero. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes antes de la inscripción. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional. Los datos demográficos que incluyen edad en el momento de la cirugía, paridad, estado menopáusico, índice de masa corporal (IMC), cirugías pélvicas previas (histerectomía, reparación del piso pélvico, etc.) y comorbilidades se obtuvieron de los registros médicos de los pacientes.

Operaciones:

El procedimiento VALS consta de dos pasos. Primero, histerectomía vaginal o histerectomía vaginal asistida por laparoscopia, pared vaginal anterior disecada hasta el cuello de la vejiga a partir de la incisión vaginal inicial, pared vaginal posterior disecada desde el recto a partir de la incisión vaginal inicial hasta el tercio distal de la pared vaginal posterior. En este paso, la eversión de las paredes vaginales con la ayuda de los dedos del cirujano facilitaría la disección cortante o roma. Dos mallas de polipropileno tipo 1 cosidas a mano, de 15 cm de largo y 3 cm de ancho, transfijadas a la pared vaginal anterior y posterior con 4-6 suturas de poliglactina a cada pared. Los brazos libres de las mallas fijas se introducen en la cavidad peritoneal y la cúpula vaginal se cierra con sutura de poliglactina absorbible. El cabestrillo mediouretral y/o la perineoplastia se realizaron por vía vaginal antes de la laparoscopia. Después del cambio de guantes del equipo de cirugía y montaje de la unidad de endoscopia, se realizó la fase de laparoscopia con un trocar intraumbilical (10 mm), 3 laterales abdominales (5 mm). Se identifica el promontorio sacro y se abre el peritoneo suprayacente hasta el manguito vaginal lateralmente al recto y medialmente al ligamento uterosacro derecho. Dos tiras de malla fijadas al ligamento longitudinal anterior del sacro con dos suturas separadas de polipropileno nº 1 sin tensión. A continuación, la malla se peritonealizó con suturas extracorpóreas interrumpidas absorbibles.

La EA se realizó a través de una incisión de Pfannenstiel después de realizar una histerectomía abdominal total o subtotal según la elección del cirujano o la presencia de patología cervical. La sacrocolpopexia se realizó de manera similar a la sacrocolpopexia laparoscópica. El colon rectosigmoideo se reflejó a la izquierda de la línea media para exponer el área presacra. Se identifica el promontorio sacro y el peritoneo suprayacente se abre verticalmente con unas tijeras mediante una disección cortante hasta el manguito vaginal lateralmente al recto y medialmente al ligamento uterosacro derecho. Después de colocar un bastoncillo de esponja o un calibrador en la vagina para la manipulación y la fácil identificación del plano de disección, se disecciona la pared vaginal anterior de la vejiga y la pared vaginal posterior del recto. El cirujano ha decidido el límite de la disección de la pared vaginal anterior y posterior. La malla de polipropileno tipo 1 cortada y unida con sutura de polipropileno en forma de Y, normalmente con un brazo de 5 cm de largo, 3 cm de ancho y 15-18 cm de largo total. La longitud adecuada para cada paciente se determina intraoperatoriamente. Los brazos de malla se atravesaban a la pared vaginal anterior y posterior con 4-6 suturas de poliglactina a cada pared comenzando desde distalmente. Brazo largo de malla fijado al ligamento longitudinal anterior del sacro con dos suturas separadas de polipropileno nº: 1 sin tensión. Las partes sobrantes de la malla se recortaron sobre el promontorio sacro después de la fijación. A continuación, la malla se reperitonealizó con suturas absorbibles.

Registramos tiempos de operación, tiempo de anestesia, tiempo de procedimientos adicionales, pérdida de sangre estimada, resultados, complicaciones perioperatorias y posoperatorias. El tiempo de anestesia comenzó con la inducción anestésica y finalizó con la recuperación de la anestesia y el traslado del paciente a la sala de recuperación, incluido el posicionamiento, la preparación de la piel, la cobertura y la instalación del equipo quirúrgico. El tiempo operativo total comenzó con la primera incisión en la piel y finalizó con el último cierre de una incisión. El tiempo de operación exclusivo de los procedimientos índice se calculó restando el tiempo de cirugía adicional del tiempo de operación total.

Las complicaciones tempranas se definieron como cualquier complicación que ocurriera durante la cirugía o dentro de las 4 semanas posteriores a la operación, incluida la lesión de la vejiga, el intestino, la vagina, los uréteres o los vasos; complicaciones de heridas; hematoma, absceso, infección del tracto urinario, dolor de glúteos, íleo, transfusión de sangre e infección de la malla. Las complicaciones tardías describieron cualquier complicación ocurrida durante todo el período de seguimiento después de 4 semanas, como; exposición de malla, extrusión de malla, perforación de malla, íleo, dispareunia, fístula vesicovaginal, fístula rectovaginal, obstrucción del uréter o fistulización.

Después de la operación, se evaluaron los resultados anatómicos y subjetivos de las operaciones mediante examen vaginal a la semana y al mes, 3 y 12 meses, cada año después de la cirugía. La recurrencia se definió como prolapso apical en estadio II o mayor, con el borde de ataque del punto C a 1 cm a cada lado del introito que requiere tratamiento quirúrgico. El fracaso objetivo se definió como un prolapso de órganos pélvicos en estadio II o mayor, con el borde anterior del prolapso a 1 cm a cada lado del introito. Fracaso subjetivo definido como, si las respuestas de los pacientes fueron "ningún cambio" y "mínimamente/mucho peor" en la Impresión Global de Mejoría del Paciente (PGI-I) que se utilizó para evaluar el resultado del tratamiento quirúrgico [10].

El análisis estadístico se realizó después de la prueba de normalidad (análisis de histograma y/o prueba de Kolmogorov-Smirnov) utilizando IBM SPSS, versión 21 (IBM Inc., Armonk, NY). Se utilizó la prueba t de Student para comparaciones de variables distribuidas normalmente, la prueba U de Mann-Whitney para variables no paramétricas, la prueba de χ2 y la prueba exacta de Fisher para comparar variables categóricas. Se realizó un cálculo del tamaño de la muestra usando los datos del estudio piloto de von Pechman asumiendo que la diferencia esperada en las medias es 0,0, la desviación estándar es 1,3 del estudio LAS que compara la sacrocolpopexia laparoscópica y abierta [9, 11]. A partir de estos datos se calculó un tamaño de muestra de 27 para cada grupo, 0,05, se estimó que la prueba t unilateral tiene una potencia del 80% para rechazar la hipótesis nula de que las técnicas VALS y AS no son equivalentes.