Вагинальная лапароскопическая сакрополпопексия (VALS)

Это проспективное когортное исследование, сравнивающее метод VALS с АС с одновременной гистерэктомией у пациенток с прогрессирующим симптоматическим маточно-влагалищным пролапсом 3 или 4 стадии в соответствии с системой количественной оценки пролапса тазовых органов (POP-Q). Исследование проводилось с июля 2015 года по декабрь 2018 года. В исследование были включены женщины, страдающие пролапсом и желающие хирургической коррекции пролапса. Из исследования были исключены фертильные женщины, не завершившие свою семью, и женщины, перенесшие операцию по поводу послеоперационного простатита в анамнезе, стадию послеоперационного тазового предлежания ≤ 2, а также женщины, предпочитающие консервативное лечение или хирургическое вмешательство с сохранением матки. Перед включением в исследование у всех пациентов было получено письменное информированное согласие. Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом. Демографические данные, включая возраст на момент операции, паритет, менопаузальный статус, индекс массы тела (ИМТ), предыдущие операции на органах малого таза (гистерэктомия, пластика тазового дна и т. д.) и сопутствующие заболевания, были получены из медицинских карт пациенток.

Операции:

Процедура VALS состоит из двух этапов. Сначала выполняется вагинальная гистерэктомия или лапароскопически ассистированная вагинальная гистерэктомия, передняя стенка влагалища рассекается до шейки мочевого пузыря, начиная с начального разреза влагалища, задняя стенка влагалища рассекается от прямой кишки, начиная с начального разреза влагалища, до дистальной трети задней стенки влагалища. На этом этапе выворот стенок влагалища с помощью пальцев хирурга облегчил бы диссекцию резко или тупым путем. Две сшитые вручную полипропиленовые сетки типа 1 длиной 15 см и шириной 3 см прошивают к передней и задней стенке влагалища 4-6 полиглактиновыми швами к каждой стенке. Свободные плечи фиксированных сеток вводят в брюшную полость и свод влагалища ушивают рассасывающимся полиглактиновым швом. Слинг средней части уретры и/или перинеопластика выполнялись вагинально перед лапароскопией. После смены перчаток хирургической бригады и установки эндоскопического блока этап лапароскопии выполняли одним внутрипупочным (10 мм), 3 латеральными абдоминальными (5 мм) троакарами. Выявляют мыс крестца и вскрывают вышележащую брюшину до влагалищной манжеты латерально по отношению к прямой кишке и медиально по отношению к правой маточно-крестцовой связке. Две сетчатые полоски фиксируют к передней продольной связке крестца двумя отдельными полипропиленовыми швами № 1 без натяжения. Затем сетку перитонеализировали рассасывающимися узловыми экстракорпоральными швами.

АС выполняли через разрез по Пфанненштилю после тотальной или субтотальной абдоминальной гистерэктомии по выбору хирурга или при наличии патологии шейки матки. Сакрокольпопексию выполняли аналогично лапароскопической сакрокольпопексии. Ректосигмовидную кишку отводят влево от средней линии, чтобы обнажить пресакральную область. Выявляют мыс крестца, и вышележащую брюшину вскрывают вертикально ножницами путем острого рассечения до влагалищной манжеты, латерально от прямой кишки и медиально до правой маточно-крестцовой связки. После помещения губчатой ​​палочки или измерительного устройства во влагалище для манипуляций и легкого определения плоскости рассечения передняя стенка влагалища отделяется от мочевого пузыря, а задняя стенка влагалища отделяется от прямой кишки. Хирург определил пределы рассечения передней и задней стенок влагалища. Полипропиленовая сетка типа 1 разрезается и прикрепляется полипропиленовым швом в форме буквы Y, обычно с длиной плеча 5 см, шириной 3 см и общей длиной 15-18 см. Соответствующая длина для каждого пациента определяется интраоперационно. Плечи сетки прошивают к передней и задней стенке влагалища 4-6 полиглактиновыми швами к каждой стенке, начиная дистально. Длинное плечо сетки фиксируют к передней продольной связке крестца двумя отдельными полипропиленовыми швами № 1 без натяжения. Избыток сетки над мысом крестца после фиксации обрезали. Затем сетку реперитонеализировали рассасывающимися швами.

Регистрировали время операции, время анестезии, время дополнительных процедур, предполагаемую кровопотерю, исходы, периоперационные и послеоперационные осложнения. Время анестезии начиналось с индукции анестезии и заканчивалось выходом из наркоза и переводом пациента в послеоперационную палату, включая позиционирование, подготовку кожи, покрытие и настройку хирургического оборудования. Общее время операции начиналось с первого разреза кожи и заканчивалось последним закрытием разреза. Эксклюзивное время операции индексных процедур рассчитывали путем вычитания дополнительного времени операции из общего времени операции.

Ранние осложнения определялись как любые осложнения, возникшие во время операции или в течение 4 недель после операции, включая повреждение мочевого пузыря, кишечника, влагалища, мочеточников или сосудов; раневые осложнения; гематома, абсцесс, инфекция мочевыводящих путей, боль в ягодицах, кишечная непроходимость, переливание крови и инфекция сетки. Поздние осложнения описывали любые осложнения, возникшие в течение всего периода наблюдения после 4 недель, такие как; обнажение сетки, экструзия сетки, перфорация сетки, кишечная непроходимость, диспареуния, пузырно-влагалищный свищ, ректовагинальный свищ, обструкция мочеточника или свищ.

В послеоперационном периоде пациенток оценивали субъективные и анатомические результаты операций путем влагалищного исследования через 1 неделю и 1, 3 и 12 месяцев, каждый год после операции. Рецидив был определен как апикальный пролапс II стадии или выше, с передним краем точки С до 1 см по обе стороны от входа, что требует хирургического лечения. Объективная недостаточность определялась как пролапс тазовых органов II стадии или выше, с передним краем пролапса до 1 см с каждой стороны от входа. Субъективная неудача определяется как если бы ответы пациентов были «без изменений» и «минимально/намного хуже» в общем впечатлении пациента об улучшении (PGI-I), которое использовалось для оценки результатов хирургического лечения [10].

Статистический анализ выполняли после проверки нормальности (анализ гистограммы и/или проверка Колмогорова-Смирнова) с использованием IBM SPSS, версия 21 (IBM Inc., Армонк, Нью-Йорк). Для сравнения нормально распределенных переменных использовали t-критерий Стьюдента, для непараметрических переменных использовали U-критерий Манна-Уитни, для сравнения категориальных переменных использовали критерий χ2 и точные критерии Фишера. Расчет размера выборки был выполнен с использованием данных пилотного исследования von Pechman, предполагая, что ожидаемая разница в средних значениях составляет 0,0, стандартное отклонение составляет 1,3, из исследования LAS, в котором сравниваются лапароскопическая и открытая сакрокольпопексия [9, 11]. Размер выборки 27 для каждой группы был рассчитан на основе этих данных, 0,05, односторонний t-критерий оценивается как имеющий 80% мощность для отклонения нулевой гипотезы о том, что методы VALS и AS не эквивалентны.