Vaginalt assisterad laparoskopisk sakropolpopexi (VALS)

Detta är en prospektiv kohortstudie som jämför VALS-metoden med AS med samtidig hysterektomi hos patienter med avancerad symtomatisk utero vaginal prolaps steg 3 eller 4 enligt systemet för kvantifiering av bäckenorganprolaps (POP-Q). Denna studie genomfördes från juli 2015 till december 2018. Kvinnor som led av framfall och som önskade kirurgisk korrigering av sitt framfall inkluderades i försöket. Fertila kvinnor som inte har avslutat sin familj och kvinnor med tidigare POP-operation, POP-stadium ≤ 2 och kvinnor som föredrar konservativ behandling eller livmodersparande operation exkluderades från studien. Skriftligt informerat samtycke erhölls från alla patienter före inskrivningen. Denna studie godkändes av den institutionella granskningsnämnden. Demografiska data inklusive ålder vid operation, paritet, menopausal status, body mass index (BMI), tidigare bäckenoperationer (hysterektomi, bäckenbottenreparation, etc.) och komorbiditeter erhölls från patientens journaler.

Operationer:

VALS-proceduren består av två steg. Först utfördes vaginal hysterektomi eller laparoskopiskt assisterad vaginal hysterektomi, främre vaginalväggen dissekerades upp till blåshalsen med början från initialt vaginalsnitt, bakre vaginalväggen dissekerades från rektum med början från initialt vaginalsnitt upp till den distala tredjedelen av den bakre vaginalväggen. I detta steg skulle vändning av slidväggarna med hjälp av kirurgens fingrar underlätta dissektionen skarpt eller rakt på sak. Två handsydda, 15 cm långa, 3 cm breda polypropenmaskor typ 1 transfixerade till främre och bakre slidväggen med 4-6 polyglaktinsuturer på varje vägg. De fria armarna av fasta maskor förs in i bukhålan och vaginalvalvet stängs med absorberbar polyglaktinsutur. Mid urethral sling och/eller perineoplastik utfördes vaginalt före laparoskopi. Efter byte av handskar hos operationsteamet och inställning av endoskopienhet utfördes laparoskopifasen med en intraumbilical (10 mm), 3 laterala buken (5 mm) trokarer. Den sakrala udden identifieras och den överliggande bukhinnan öppnas upp till vaginal manschett lateralt mot ändtarmen och medialt till höger livmoder-sakrala ligament. Två nätremsor fixerade till främre längsgående ligament av korsbenet med två separata no: 1 polypropensuturer utan spänning. Nätet peritonealiserades sedan med absorberbara avbrutna extrakorporeala suturer.

AS utfördes via Pfannenstiel-snitt efter att total eller subtotal abdominal hysterektomi utförts avseende kirurgens val eller närvaro av cervikal patologi. Sacrocolpopexy utfördes liknande laparoskopisk sacrocolpopexy. Den rectosigmoida kolon reflekterades till vänster om mittlinjen för att exponera det presakrala området. Den sakrala udden identifieras och den överliggande bukhinnan öppnas vertikalt med sax genom skarp dissektion upp till slidmanschett lateralt mot ändtarmen och medialt till höger livmoder-sakrala ligament. Efter att ha placerat en svampsticka eller storleksmätare i slidan för manipulation och enkel identifiering av dissektionsplanet, dissekeras främre slidvägg från urinblåsan och bakre slidvägg dissekeras från rektum. Kirurgen har bestämt gränsen för dissektion av främre och bakre vaginalväggen. Typ 1-polyprolennätet klippt och fäst med polyprolpelensutur i en Y-formation, typiskt med 5 cm armlängd, 3 cm bredd och 15-18 cm total längd. Lämplig längd för varje patient bestäms intraoperativt. Armarna av nät transfixerade till främre och bakre vaginalväggen med 4-6 polyglaktinsuturer till varje vägg med start från distalt. Lång arm av nät fixerad till främre längsgående ligament av korsbenet med två separata no: 1 polypropensuturer utan spänning. De överflödiga nätdelarna trimmades över den sakrala udden efter fixeringen. Nätet reperitonealiserades sedan med absorberbara suturer.

Vi registrerade operationstider, anestesitid, ytterligare ingreppstid, beräknad blodförlust, utfall, perioperativa och postoperativa komplikationer. Anestesitiden började med narkosinduktionen och slutade med återhämtning från narkos och förflyttning av patient till återhämtningsrum, inklusive positionering, hudförberedelse, täckning och uppsättning av kirurgisk utrustning. Den totala operationstiden började med det första hudsnittet och slutade med den sista stängningen av ett snitt. Exklusiv operationstid för indexprocedurer beräknades genom att subtrahera den extra operationstiden från den totala operationstiden.

Tidiga komplikationer definierades som varje komplikation som inträffade under operation eller inom 4 veckor postoperativt inklusive skada på blåsan, tarmen, slidan, urinledarna eller kärlen; sårkomplikationer; hematom, abscess, urinvägsinfektion, gluteal smärta, ileus, blodtransfusion och mesh-infektion. Sena komplikationer beskrev eventuella komplikationer som inträffade under hela uppföljningsperioden efter 4 veckor såsom; nätexponering, nätextruderingsnätperforering, ileus, dyspareuni, vesikovaginal fistel, rektovaginal fistel, ureterobstruktion eller fistulisering.

Postoperativt utvärderades försökspersoner för subjektiva och anatomiska resultat av operationerna genom vaginal undersökning vid 1 vecka och 1, 3 och 12 månader, varje år efter operationen. Återfall definierades som stadium II eller större apikala framfall, med framkanten av C-punkten till 1 cm på vardera sidan av introitus som kräver kirurgisk behandling. Objektivt misslyckande definierades som stadium II eller större bäckenorganframfall, med framkanten av framfallet till 1 cm på vardera sidan av introitus. Subjektivt misslyckande definieras som om patientens svar var "ingen förändring" och "minimalt/mycket värre" i Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) som brukade bedöma resultatet av kirurgisk behandling [10].

Statistisk analys utfördes efter normalitetstestning (histogramanalys och/eller Kolmogorov-Smirnov-testning) med användning av IBM SPSS, version 21 (IBM Inc., Armonk, NY). Elevens t-test användes för jämförelser av normalfördelade variabler, Mann-Whitneys U-test användes för icke-parametriska variabler, χ2-test och Fishers exakta test användes för att jämföra kategoriska variabler. En provstorleksberäkning utfördes med hjälp av data från von Pechmans pilotstudie med antagandet att den förväntade skillnaden i medelvärde 0,0, standardavvikelse är 1,3 från LAS-studien som jämför laparoskopisk och öppen sakrokolpopexi [9, 11]. En urvalsstorlek på 27 för varje grupp beräknades baserat på dessa data, 0,05, ensidigt t-test uppskattades ha 80 % kraft att förkasta nollhypotesen att VALS- och AS-teknikerna inte är likvärdiga.