Sacropolpopexia laparoscópica assistida por via vaginal (VALS)

Este é um estudo de coorte prospectivo comparando o método VALS com AS com histerectomia concomitante em pacientes com prolapso vaginal uterino sintomático avançado estágio 3 ou 4 de acordo com o sistema de quantificação de prolapso de órgão pélvico (POP-Q). Este estudo foi realizado de julho de 2015 a dezembro de 2018. As mulheres que sofriam de prolapso e que desejavam a correção cirúrgica de seu prolapso foram incluídas no estudo. Mulheres férteis que não completaram sua família e mulheres com cirurgia anterior de POP, estágio POP ≤ 2 e mulheres que preferem tratamento conservador ou cirurgia de preservação do útero foram excluídas do estudo. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes antes da inscrição. Este estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional. Dados demográficos, incluindo idade na cirurgia, paridade, estado de menopausa, índice de massa corporal (IMC), cirurgias pélvicas anteriores (histerectomia, reparo do assoalho pélvico, etc.) e comorbidades foram obtidos dos prontuários médicos da paciente.

Operações:

O procedimento VALS consiste em duas etapas. Primeiro, histerectomia vaginal ou histerectomia vaginal assistida por laparoscopia realizada, parede vaginal anterior dissecada até o colo da bexiga a partir da incisão vaginal inicial, parede vaginal posterior dissecada do reto a partir da incisão vaginal inicial até o terço distal da parede vaginal posterior. Nesta etapa, a eversão das paredes vaginais com o auxílio dos dedos do cirurgião facilitaria a dissecção de forma brusca ou romba. Duas telas de polipropileno tipo 1 costuradas à mão, com 15 cm de comprimento e 3 cm de largura, transfixadas nas paredes vaginal anterior e posterior com sutura de poliglactina 4-6 em cada parede. Os braços livres das telas fixas são introduzidos na cavidade peritoneal e a cúpula vaginal é fechada com fio absorvível de poliglactina. Sling uretral médio e/ou perineoplastia foram realizados por via vaginal antes da laparoscopia. Após a troca de luvas da equipe cirúrgica e configuração da unidade de endoscopia, a fase de laparoscopia foi realizada com um trocarte intraumbilical (10 mm) e 3 abdominais laterais (5 mm). O promontório sacral é identificado e o peritônio sobrejacente é aberto no manguito vaginal lateralmente ao reto e medialmente ao ligamento útero-sacro direito. Duas tiras de tela fixadas ao ligamento longitudinal anterior do sacro com dois pontos separados de polipropileno n° 1 sem tensão. A malha foi então peritonealizada com suturas extracorpóreas interrompidas absorvíveis.

A EA foi realizada via incisão Pfannenstiel após histerectomia abdominal total ou subtotal, de acordo com a escolha do cirurgião ou presença de patologia cervical. A sacrocolpopexia foi realizada de forma semelhante à sacrocolpopexia laparoscópica. O cólon retossigmóide foi refletido à esquerda da linha média para expor a área pré-sacral. O promontório sacral é identificado e o peritônio sobrejacente é aberto verticalmente com tesoura por dissecção afiada até o manguito vaginal lateralmente ao reto e medialmente ao ligamento útero-sacro direito. Depois de colocar um bastão de esponja ou medidor na vagina para manipulação e fácil identificação do plano de dissecção, a parede vaginal anterior dissecada da bexiga e a parede vaginal posterior dissecada do reto. O cirurgião decidiu o limite de dissecção da parede vaginal anterior e posterior. A malha de poliproleno tipo 1 é cortada e fixada com sutura de polipropileno em formação em Y, tipicamente com 5 cm de comprimento do braço, 3 cm de largura e 15-18 cm de comprimento total. O comprimento apropriado para cada paciente é determinado no intraoperatório. Os braços da tela transfixados à parede vaginal anterior e posterior com sutura de poliglactina 4-6 a cada parede começando de distal. Braço longo de tela fixado ao ligamento longitudinal anterior do sacro com duas suturas de polipropileno nº: 1 separadas sem tensão. Os excessos de malha foram recortados sobre o promontório sacral após a fixação. A tela foi então reperitonealizada com fios absorvíveis.

Registramos os tempos de operação, tempo de anestesia, tempo de procedimentos adicionais, perda de sangue estimada, resultados, complicações perioperatórias e pós-operatórias. O tempo de anestesia começou com a indução anestésica e terminou com a recuperação da anestesia e transferência do paciente para a sala de recuperação, incluindo posicionamento, preparação da pele, cobertura e montagem do equipamento cirúrgico. O tempo total de operação começou com a primeira incisão na pele e terminou com o último fechamento de uma incisão. O tempo de operação exclusivo dos procedimentos índice foi calculado subtraindo o tempo de cirurgia adicional do tempo total de operação.

As complicações precoces foram definidas como qualquer complicação ocorrida durante a cirurgia ou dentro de 4 semanas após a cirurgia, incluindo lesão da bexiga, intestino, vagina, ureteres ou vasos; complicações da ferida; hematoma, abscesso, infecção do trato urinário, dor glútea, íleo paralítico, transfusão de sangue e infecção por tela. As complicações tardias descreveram quaisquer complicações ocorridas durante todo o período de acompanhamento após 4 semanas, como; exposição da tela, extrusão da tela, perfuração da tela, íleo, dispareunia, fístula vesicovaginal, fístula retovaginal, obstrução ou fistulização do ureter.

No pós-operatório, os indivíduos foram avaliados quanto aos resultados subjetivos e anatômicos das operações por exame vaginal em 1 semana e 1, 3 e 12 meses, a cada ano após a cirurgia. A recorrência foi definida como estágio II ou maior prolapso apical, com a borda de ataque do ponto C a 1 cm de cada lado do intróito que requer tratamento cirúrgico. A falha objetiva foi definida como estágio II ou maior prolapso de órgãos pélvicos, com a borda de ataque do prolapso a 1 cm de cada lado do intróito. Falha subjetiva definida como, se as respostas do paciente fossem "sem mudança" e "minimamente/muito pior" na Impressão Global de Melhora do Paciente (PGI-I), que costumava avaliar o resultado do tratamento cirúrgico [10].

A análise estatística foi realizada após teste de normalidade (análise de histograma e/ou teste de Kolmogorov-Smirnov) usando IBM SPSS, versão 21 (IBM Inc., Armonk, NY). O teste t de Student foi usado para comparações de variáveis ​​normalmente distribuídas, o teste U de Mann-Whitney foi usado para variáveis ​​não paramétricas, o teste χ2 e os testes exatos de Fisher foram usados ​​para comparar variáveis ​​categóricas. Um cálculo do tamanho da amostra foi realizado usando dados do estudo piloto de von Pechman, assumindo que a diferença esperada nas médias 0,0, desvio padrão é 1,3 do estudo LAS que compara sacrocolpopexia laparoscópica e aberta [9, 11]. Um tamanho de amostra de 27 para cada grupo foi calculado com base nesses dados, 0,05, o teste t unilateral foi estimado para ter 80% de poder para rejeitar a hipótese nula de que as técnicas VALS e AS não são equivalentes.