Sacropolpopessi laparoscopica vaginalmente assistita (VALS)

Questo è uno studio prospettico di coorte che confronta il metodo VALS con l'AS con isterectomia concomitante in pazienti con prolasso utero vaginale sintomatico avanzato stadio 3 o 4 secondo il sistema di quantificazione del prolasso d'organo pelvico (POP-Q). Questo studio è stato condotto da luglio 2015 a dicembre 2018. Le donne che soffrivano di prolasso e che desideravano la correzione chirurgica del loro prolasso sono state incluse nel processo. Sono state escluse dallo studio le donne fertili che non hanno completato la loro famiglia e le donne con precedente intervento chirurgico POP, stadio POP ≤ 2 e le donne che preferiscono la gestione conservativa o la chirurgia con risparmio dell'utero. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i pazienti prima dell'arruolamento. Questo studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale. I dati demografici tra cui età all'intervento, parità, stato menopausale, indice di massa corporea (BMI), precedenti interventi chirurgici pelvici (isterectomia, riparazione del pavimento pelvico, ecc.) e comorbidità sono stati ottenuti dalle cartelle cliniche della paziente.

Operazioni:

La procedura VALS si compone di due fasi. In primo luogo, isterectomia vaginale o isterectomia vaginale laparoscopicamente assistita eseguita, parete vaginale anteriore sezionata fino al collo vescicale a partire dall'incisione vaginale iniziale, parete vaginale posteriore sezionata dal retto a partire dall'incisione vaginale iniziale fino al terzo distale della parete vaginale posteriore. A questo punto, l'eversione delle pareti vaginali con l'aiuto delle dita del chirurgo faciliterebbe la dissezione nettamente o bruscamente. Due maglie in polipropilene di tipo 1 cucite a mano, lunghe 15 cm e larghe 3 cm, fissate alla parete vaginale anteriore e posteriore con 4-6 suture in poliglactina su ciascuna parete. I bracci liberi delle maglie fisse vengono introdotti nella cavità peritoneale e la volta vaginale viene chiusa con sutura assorbibile in poliglattina. Lo sling dell'uretra media e/o la perineoplastica sono stati eseguiti per via vaginale prima della laparoscopia. Dopo aver cambiato i guanti del team chirurgico e impostato l'unità di endoscopia, è stata eseguita la fase laparoscopica con un trocar intraombelicale (10 mm) e 3 addominali laterali (5 mm). Si identifica il promontorio sacrale e si apre il sovrastante peritoneo fino alla cuffia vaginale lateralmente al retto e medialmente al legamento uterosacrale destro. Due strisce di rete fissate al legamento longitudinale anteriore del sacro con due suture separate no: 1 in polipropilene senza tensione. La rete è stata quindi peritonealizzata con suture extracorporee interrotte riassorbibili.

L'AS è stata eseguita tramite incisione di Pfannenstiel dopo che è stata eseguita un'isterectomia addominale totale o subtotale in relazione alla scelta del chirurgo o alla presenza di patologia cervicale. La sacrocolpopessi è stata eseguita in modo simile alla sacrocolpopessi laparoscopica. Il colon rettosigmoideo è stato riflesso a sinistra della linea mediana per esporre l'area presacrale. Si identifica il promontorio sacrale e si apre verticalmente con le forbici il sovrastante peritoneo mediante dissezione tagliente fino alla cuffia vaginale lateralmente al retto e medialmente al legamento uterosacrale destro. Dopo aver posizionato un bastoncino di spugna o un misuratore nella vagina per la manipolazione e una facile identificazione del piano di dissezione, la parete vaginale anteriore sezionata dalla vescica e la parete vaginale posteriore sezionata dal retto. Il chirurgo ha deciso il limite della dissezione della parete vaginale anteriore e posteriore. La rete in polipropilene di tipo 1 tagliata e attaccata con sutura in polipropilene a forma di Y, tipicamente con lunghezza del braccio di 5 cm, larghezza di 3 cm e lunghezza totale di 15-18 cm. La lunghezza appropriata per ciascun paziente viene determinata intraoperatoriamente. I bracci della rete trafitti alla parete vaginale anteriore e posteriore con 4-6 suture in poliglattina a ciascuna parete a partire dalla parte distale. Lungo braccio di rete fissato al legamento longitudinale anteriore del sacro con due suture separate no: 1 in polipropilene senza tensione. Le parti in eccesso della rete sono state rifilate sopra il promontorio sacrale dopo la fissazione. La rete è stata quindi riperitonealizzata con suture riassorbibili.

Abbiamo registrato i tempi dell'operazione, il tempo dell'anestesia, il tempo delle procedure aggiuntive, la perdita di sangue stimata, i risultati, le complicanze perioperatorie e postoperatorie. Il tempo dell'anestesia è iniziato con l'induzione dell'anestesia e si è concluso con il recupero dall'anestesia e il trasferimento del paziente nella sala di risveglio, compreso il posizionamento, la preparazione della pelle, la copertura e l'installazione dell'attrezzatura chirurgica. Il tempo operatorio totale è iniziato con la prima incisione cutanea e si è concluso con l'ultima chiusura di un'incisione. Il tempo operativo esclusivo delle procedure indice è stato calcolato sottraendo il tempo chirurgico aggiuntivo dal tempo totale dell'operazione.

Le complicanze precoci sono state definite come qualsiasi complicanza verificatasi durante l'intervento chirurgico o entro 4 settimane dall'intervento, comprese lesioni alla vescica, all'intestino, alla vagina, agli ureteri o ai vasi; complicazioni della ferita; ematoma, ascesso, infezione del tratto urinario, dolore gluteo, ileo, trasfusione di sangue e infezione da rete. Le complicanze tardive descrivono eventuali complicanze verificatesi durante l'intero periodo di follow-up dopo 4 settimane come; esposizione della rete, estrusione della rete perforazione della rete, ileo, dispareunia, fistola vescicovaginale, fistola rettovaginale, ostruzione o fistolizzazione dell'uretere.

Dopo l'intervento, i soggetti sono stati valutati per i risultati soggettivi e anatomici delle operazioni mediante esame vaginale a 1 settimana e 1, 3 e 12 mesi, ogni anno dopo l'intervento. La recidiva è stata definita come stadio II o prolasso apicale maggiore, con il bordo anteriore del punto C a 1 cm su entrambi i lati dell'introito che richiede un trattamento chirurgico. Il fallimento oggettivo è stato definito come prolasso degli organi pelvici di stadio II o superiore, con il bordo anteriore del prolasso a 1 cm su entrambi i lati dell'introito. Fallimento soggettivo definito come se le risposte del paziente fossero "nessun cambiamento" e "minimamente/molto peggiori" in Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) utilizzato per valutare l'esito del trattamento chirurgico [10].

L'analisi statistica è stata eseguita dopo il test di normalità (analisi dell'istogramma e/o test di Kolmogorov-Smirnov) utilizzando IBM SPSS, versione 21 (IBM Inc., Armonk, NY). Il test t di Student è stato utilizzato per confrontare variabili normalmente distribuite, il test U di Mann-Whitney è stato utilizzato per variabili non parametriche, il test χ2 e il test esatto di Fisher sono stati utilizzati per confrontare variabili categoriali. È stato eseguito un calcolo della dimensione del campione utilizzando i dati dello studio pilota di von Pechman assumendo che la differenza attesa in media 0,0, la deviazione standard è 1,3 dallo studio LAS che confronta la sacrocolpopessi laparoscopica e aperta [9, 11]. Sulla base di questi dati è stata calcolata una dimensione del campione di 27 per ciascun gruppo, 0,05, si stima che il test t unilaterale abbia l'80% di potere per rifiutare l'ipotesi nulla che le tecniche VALS e AS non siano equivalenti.