De rol van vitamine D bij de preventie van dengue-hemorragische koorts en het dengue-shocksyndroom

Achtergrond van het onderzoek: Bangladesh is een hyperendemische regio voor dengue-infectie en wordt sinds 2019 in alle landen getroffen door massale uitbraken. Volgens het DGHS-rapport werden de hoogste opnames als gevolg van dengue-infectie geregistreerd in 2019. Vorig jaar bedroeg het totale aantal sterfgevallen in 2022 281, wat qua sterfte het hoogste was sinds 2000. Het is verontrustend om te zien dat dit jaar tot 11 augustus 2023 het sterftecijfer 373 bereikte, wat de vorige records al heeft overschreden. Het grootste deel van onze bevolking wordt blootgesteld aan dengue-infectie en het is bewezen dat secundaire infectie met een ander serotype zich waarschijnlijk manifesteert als een ernstige vorm van dengue. Dit zou de reden kunnen zijn voor een ongekende stijging van de sterfte, aangezien antilichaamafhankelijke versterking van secundaire dengue met geheugen-T-celrespons cruciaal is voor de ontwikkeling van ernstige dengue-infecties. Pro-inflammatoire cytokines die vrijkomen uit T-cellen en macrofagen, samen met complementafbraakproducten, blijken de belangrijkste boosdoener te zijn bij DHF en DSS, die de vasculaire permeabiliteit van endotheel- en orgaandisfunctie verhogen. Helaas bestaat er geen antiviraal middel waarvan is bewezen dat het werkt bij dengue-infectie en vaccinatie is geen optie in Bangladesh, dus we kunnen alleen ondersteunende behandeling bieden en observeren totdat er waarschuwingssignalen verschijnen. Na verslechtering nemen we de patiënt op voor meer behendige monitoring en geven we indien nodig intraveneuze vloeistoffen en in verwaarloosbare gevallen steroïden en andere orgaanondersteuning. Onderzoekers proberen nu deze cytokinestorm te targeten en een manier te vinden om dit effect in de eerste dagen van dengue-infectie om te keren. Er is dus een nieuwe interventie nodig om de voortgang van deze ziekte een halt toe te roepen. Er zijn echter steeds meer aanwijzingen voor de rol van voedingsstoffen bij immunomodulatie. Vitamine D is een veelbelovend middel dat door voorlopige studies is bewezen. In die eerdere onderzoeken heeft vitamine D potentieel aangetoond als een immunomodulerend middel dat een rol kan spelen bij het beheersen van de ernst van dengue door downregulatie van de pro-inflammatoire Th1-activiteit en vermindering van de oppervlakte-expressie van C-type lectine, in het bijzonder de ‘mannose-receptor’, de bekende primaire receptor voor DENV-hechting op macrofagen die immuunsignalering en snelle stijging van de cytokineproductie veroorzaken. Er is slechts één RCT bij mensen die een mogelijke rol van dit middel heeft geconcludeerd. Met al het bewijsmateriaal in gedachten is dit onderzoek bedoeld om de werkzaamheid, veiligheid en dosisrespons van vitamine D bij de preventie van dengue-ernst en sterfte aan te tonen. Deze studie kan helpen bij het bewijzen van een sterke empirische bewijsbasis ter ondersteuning van de rol van vitamine D bij het terugdringen van de opname en daarmee de sterfte. Bovendien zal het een leidraad vormen voor het opzetten van een groter onderzoek om sterk bewijsmateriaal te genereren en de nationale gezondheidszorgreactie dienovereenkomstig te veranderen.

Onderzoeksvraag:

Is vitamine D effectief en veilig bij het voorkomen van progressie naar DHF en DSS?

Doelstellingen:

Algemene doelstellingen:

Om de werkzaamheid, veiligheid en dosisrespons van vitamine D bij de preventie van DHF en DSS te bepalen.

Specifieke doelen:

1. Om de werkzaamheid van vitamine D bij het terugdringen van dengue-sterfte te achterhalen en de procentuele reductie te beschrijven.
2. Om de veiligheid van het gebruik van vitamine D bij knokkelkoorts te achterhalen en het veiligheidsprofiel ervan af te bakenen.
3. Om de progressie van dengue-infectie bij verschillende doses vitamine D te vergelijken en de dosis-responsrelatie te beschrijven.
4. Om de verbetering van het totale aantal witte bloedcellen, hematocriet en bloedplaatjes bij verschillende doses vitamine D te meten en te vergelijken met de controlearm om eventuele significantie te zien.

Studieontwerp:

Fase 2 open-label gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Waar je studeert:

Dengue-cel, afdeling spoedeisende hulp en OPD of Medicine-afdeling van de Bangabandhu Sheikh Mujib Medical University (BSMMU), Shahbagh, Dhaka.

Studeer periode:

September 2023 - augustus 2024 (één jaar)

Studiepopulatie:

Potentiële deelnemers aan het onderzoek zijn volwassenen (>18 tot 65 jaar) die NS1-positief zijn en zich presenteren aan BSMMU met koorts ≥100,4°F (≥38°C) en/of typische symptomen van knokkelkoorts gedurende 3 dagen of minder.

Steekproefgrootte:

Onderzoeksinstrumenten:

1. Gestructureerde vragenlijst
2. Checklijst met onderzoeksbevindingen

4. Centrifugemachine 5. Bloedafnameset 6. RDT-kits enz.

Maatregelen van variabelen:

1. Sociaal-demografische variabelen

   1. Leeftijd
   2. Seks
   3. Residentie
   4. Bezigheid

2. Klinische variabelen:

   1. Duur van koorts
   2. Waarschuwingsborden volgens nationale richtlijnen
   3. Temperatuur
   4. Polsdruk (in mm Hg)
   5. Hartslag
   6. Ademhalingsfrequentie
   7. Ernstgraad van dengue (groep A/B/C)
3. Laboratoriumvariabelen:

A. Verplicht (als onderdeel van standaardzorg):

1. Volledig bloedbeeld - WBC, HCT, bloedplaatjes, neutrofielen: lymfocytenverhouding
2. Serumcalcium
3. Serumalbumine
4. Dengue NS1 Ag
5. Dengue IgM en IgG

B. Optioneel (indien aangegeven):

• Echografie van de hele buik met onderborst

Procedure voor het verzamelen van gegevens en data-analyse:

Deelnemerinschrijving en toestemming:

Er zullen gegevens worden verzameld van de NS1-positieve deelnemers die gedurende 3 dagen of minder koorts en typische symptomen van knokkelkoorts vertoonden op de Dengue-cel, de afdeling spoedeisende hulp en de OPD of Medicine-afdeling in BSMMU. Van de in aanmerking komende deelnemers wordt een ondertekende geïnformeerde schriftelijke toestemming verkregen na uitleg over het doel, de procedure, de potentiële fysieke en psychosociale risico's en het recht om deelname te weigeren of zich terug te trekken uit het onderzoek. Na het verkrijgen van de toestemming zal de juiste anamnese worden afgenomen en zal er minimaal lichamelijk onderzoek worden gedaan en zullen gegevens van de patiënt worden verzameld op drie tijdstippen vermeld in de methodologie. Er zal een gedetailleerd dossierformulier worden opgesteld voor het verzamelen van gegevens en dit zal gedurende de hele periode van gegevensverzameling worden gebruikt. De vragenlijst zal uit drie delen bestaan, waarin demografische gegevens, klinische informatie en relevante onderzoeken aan bod komen.

Interventionele geneesmiddeleninformatie, veiligheid en beheer en registratie van bijwerkingen:

Het interventionele medicijn, 2.00.000 IE vitamine D3 orale oplossing in de vorm van cholecalciferol, zal worden gekocht bij Popular Pharmaceuticals LTD, dat zal worden geleverd aan de patiënten die door de proef worden gefinancierd. Het farmaceutische bedrijf zal geen rol spelen in de proef. De geneesmiddelenvergunning, veiligheid en houdbaarheid worden gecontroleerd door de PI. De deelnemers krijgen voorlichting over de mogelijke effecten van het medicijn. Een ongunstige gebeurtenis is zeer onwaarschijnlijk, maar zal toch met ijver door de PI en de toezichthouder worden beheerd. Alle bijwerkingen worden geregistreerd in het Case Record Form (CRF) en elke uitval als gevolg van interventioneel effect zal worden gerapporteerd.

Serum- en plasmacollectie:

Na alle aseptische procedures wordt 5 ml veneus bloed afgenomen op de dag van inschrijving, daarna 4 dagen en 8 dagen daarna. 2 ml en 3 ml worden respectievelijk verdeeld in vacutainer met paarse bovenkant en rode bovenkant. De violette buis wordt verzonden voor CBC. De rode buisjes worden vervolgens gedurende 10 minuten bij 1.258 x g gecentrifugeerd om het serum te scheiden en er worden twee porties serum bereid in eppendorfbuisjes. Eén aliquot zal worden gebruikt voor diagnostische tests en biochemische tests. Er zal onderzoek worden gedaan door de afdeling Hematologie, Biochemie, Virologie en Radiologie van BSMMU. Alle onderzoeken zullen kosteloos worden uitgevoerd voor de patiënten. De resterende monsters zullen gedurende vijf jaar bij -80°C op de onderzoekslocatie worden bewaard onder toezicht van PI en supervisors voor toekomstige onderzoeksdoeleinden.

Herroepingsrecht van de deelnemer:

Deelnemers zijn vrij om zich op elk moment en om welke reden dan ook terug te trekken uit de studie. Als dit gebeurt, wordt de reden voor de intrekking gedocumenteerd in het dossierformulier. Patiënten die zich uit het onderzoek terugtrekken voordat zij de onderzoeksgerelateerde procedures hebben ondernomen, zullen worden vervangen.

Gegevensverzameling, -verwerking en -analyse:

Alle gegevens worden opgeslagen in een gecodeerde, met een wachtwoord beveiligde database en het onderzoek wordt uitgevoerd in overeenstemming met Good Clinical Practice (GCP). Ik ben verantwoordelijk voor het verzamelen en vastleggen van de gegevens. De promotor en copromotor houden toezicht op de dataverzameling. PI is verantwoordelijk voor het bijhouden van de vereiste onderzoeksgegevens, tijdigheid, volledigheid en nauwkeurigheid van de informatie in het Case Record Form (CRF). De gegevens worden elke afwisselende dag door de promotor en de copromotor gecontroleerd met de originele bron.

De numerieke gegevens verkregen uit het onderzoek zullen worden ingevoerd in een Excel-blad, geanalyseerd en de significantie van de verschillen zal worden geschat met behulp van statistische methoden en zal worden gepresenteerd als gemiddelde ± SD of mediaan ± IQR. Chi-kwadraattest, Mann-Whitney U-test en Kaplan-Meier-curve zullen indien nodig worden uitgevoerd. Er zullen verschillende tabellen, grafieken, diagrammen, diagrammen, enz. worden gebruikt om de resultaten van het onderzoek te illustreren en te publiceren.