Synergie van elevatie van hoofd en thorax en REBOA tijdens hartstilstand buiten het ziekenhuis (GRAVITY2)

Hartstilstand blijft een belangrijke doodsoorzaak en treft momenteel jaarlijks meer dan 275.000 patiënten in Europa en de VS. Zoals aanbevolen door de American Heart Association (AHA) en de European Resuscitation Council (ERC), omvat de huidige zorgstandaard voor patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis handmatige cardiopulmonale reanimatie (S-CPR). Bijna tweederde van alle patiënten die lijden aan een plotselinge hartdood zijn mannen en hun gemiddelde leeftijd is ongeveer 65 jaar oud. De overlevingspercentages van deze grote gezondheidsepidemie zijn al tientallen jaren grotendeels onveranderd gebleven.

De huidige zorgstandaard voor patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) omvat handmatige cardiopulmonale reanimatie (CPR), toegediend met een snelheid van 100 compressies per minuut op een diepte van 5 cm (maximaal 6 cm). Periodieke beademingen met positieve druk worden aanbevolen om voldoende oxygenatie en periodieke inflatie van de longen te garanderen. Bij dieren is aangetoond dat deze reanimatiemethode 15-30% van de normale bloedtoevoer naar het hart en de hersenen verzorgt. Hoewel handmatige S-CPR met gesloten borstkas voor het eerst meer dan 50 jaar geleden werd beschreven, blijven de overlevingskansen laag. In Europa en de VS bedraagt ​​de overleving met gunstige neurologische uitkomst voor alle patiënten die OHCA volgen en worden behandeld met S-CPR gemiddeld <6% (variërend van <1% tot 20%). Naast de uitdagingen die gepaard gaan met het tijdig uitvoeren van hoogwaardige reanimatie, is handmatige reanimatie met gesloten borstkas inherent beperkt vanwege het gebrek aan mechanische optimalisatie van de stroom en druk bij conventionele reanimatie. Het gevolg van deze beperking is dat de bloedstroom naar de hersenen en andere vitale organen veel minder is dan normaal en dat de hersendruk tijdens de compressiefase te hoog is. Er zijn betere alternatieven nodig die de normale fysiologie beter nabootsen.

Geautomatiseerde verhoging van het hoofd en de thorax tijdens cardiopulmonale reanimatie (AHUP-CPR) verbetert de cerebrale perfusie door de intracraniale druk te verlagen en de cerebrale perfusie te verhogen in experimentele onderzoeken bij varkens. De toevoeging van een impedantiedrempelapparaat (ITD) en actieve borstcompressie-decompressie (ACD) verbeterde de hemodynamiek en cerebrale perfusie. Bovendien werd een vroege implementatie van AHUP bij patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis geassocieerd met een betere overleving tot ontslag uit het ziekenhuis, zo blijkt uit een multicenter observationeel onderzoek. De onderzoeker had zojuist een twee jaar durend prospectief klinisch onderzoek in Grenoble afgerond waarin deze combinatie werd beoordeeld. Uit dit onderzoek bleek voor het eerst dat de End-Tidal CO2-waarde, een surrogaat voor de kwaliteit van de reanimatie en het hartminuutvolume, gemeten met deze combinatietherapie, significant hoger was vergeleken met standaard reanimatie.

Bovendien werd onlangs het belang aangetoond van een vroege implementatie van deze apparaten om de overleving te verbeteren. Omdat al deze apparaten een conformiteitsverklaring van de Europese Unie (CE-markering) hebben, moet deze reanimatietechniek door de reddingswerkers worden voorgesteld als basisreanimatie.

De reanimatie-endovasculaire ballonocclusie van de aorta (REBOA) omvat het inbrengen van een katheter met een ballon aan de punt in een grote slagader, meestal de femorale slagader. De katheter wordt door de bloedvaten geleid totdat deze de aorta bereikt. Zodra de katheter op zijn plaats zit, wordt de ballon opgeblazen om de bloedstroom in de aorta tijdelijk te stoppen. Dit stopt de bloedstroom naar het onderste deel van het lichaam en leidt deze om naar de kritieke organen in de borstkas en de hersenen. REBOA wordt veel gebruikt in de acute traumazorg om massale bloedingen in het onderlichaam te stoppen. Het gebruik van REBOA werd in de nieuwste richtlijnen van de European Resuscitation Council (ERC) voorgesteld voor traumatische hartstilstand als een optie om bloedingen te stoppen. REBOA is onlangs echter voorgesteld in de vroege fase van een niet-traumatische hartstilstand, in geval van falen van de initiële reanimatiemanoeuvres (reanimatie en eerste defibrillatiepogingen). Deze techniek leidt de bloedstroom tijdelijk naar de coronaire en cerebrale circulatie. Het is al gebleken dat tijdens reanimatie, wanneer de coronaire perfusiedruk toeneemt, de kans op ROSC ook toeneemt. Bovendien zou REBOA de gemiddelde arteriële druk kunnen verhogen en dus de cerebrale perfusiedruk kunnen verhogen, gedefinieerd door het verschil tussen de gemiddelde arteriële druk en de intracraniale druk. De gunstige effecten op de hemodynamiek, de cerebrale doorbloeding en de overleving van REBOA zijn al experimenteel gevalideerd.

In verschillende haalbaarheidsstudies zijn bemoedigende resultaten waargenomen door de cerebrale en coronaire perfusie enigszins te optimaliseren wanneer REBOA werd gebruikt in combinatie met standaard reanimatie.

In een varkensmodel van hartstilstand werd de toevoeging van REBOA aan AHUP-CPR geassocieerd met een sterk verbeterde coronaire perfusiedruk en een bijna normalisatie van de cerebrale perfusiedruk. REBOA verhoogt inderdaad de gemiddelde arteriële druk en zorgt voor gerichte stroom en druk naar het hart, terwijl AHUP-CPR de intracraniale druk verlaagt en de voorbelasting naar de rechterkant van het hart verbetert, waardoor de cerebrale perfusiedruk verbetert. Bovendien zou het gebruik van REBOA met AHUP-CPR de overlevingskansen van patiënten met een hartstilstand aanzienlijk kunnen verbeteren.

De doelstellingen van het huidige onderzoeksproject zijn het evalueren van de haalbaarheid van de implementatie van een REBOA-katheter in combinatie met geautomatiseerde hoofd- en thorax-elevatie-CPR en het kwantificeren van de daarmee samenhangende veranderingen in klinische parameters voor OHCA-patiënten.