Synergia uniesienia głowy i klatki piersiowej oraz REBOA podczas pozaszpitalnego zatrzymania krążenia (GRAVITY2)

Zatrzymanie krążenia pozostaje główną przyczyną zgonów, na którą rocznie cierpi ponad 275 000 pacjentów w Europie i USA. Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA) i Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC) obecny standard opieki nad pacjentami z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia (OHCA) obejmuje ręczną resuscytację krążeniowo-oddechową (S-CPR). Prawie dwie trzecie wszystkich pacjentów cierpiących na nagłą śmierć sercową to mężczyźni, a ich średni wiek wynosi około 65 lat. Wskaźniki przeżywalności tej poważnej epidemii zdrowia pozostają w dużej mierze niezmienione od dziesięcioleci.

Aktualny standard opieki nad pacjentem z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia (OHCA) obejmuje ręczną resuscytację krążeniowo-oddechową (RKO) wykonywaną z częstością 100 uciśnięć na minutę i na głębokość 5 cm (maksymalnie 6 cm). Zaleca się okresową wentylację dodatnim ciśnieniem, aby zapewnić odpowiednie natlenienie i okresowe napełnienie płuc. Na zwierzętach wykazano, że ta metoda resuscytacji krążeniowo-oddechowej zapewnia 15–30% normalnego przepływu krwi do serca i mózgu. Chociaż ręczną resuscytację krążeniowo-oddechową z zamkniętą klatką piersiową opisano po raz pierwszy ponad 50 lat temu, wskaźniki przeżycia pozostają niskie. W Europie i USA przeżycie z korzystnym wynikiem neurologicznym u wszystkich pacjentów po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia i leczonych metodą S-CPR wynosi średnio <6% (w zakresie od <1% do 20%). Oprócz wyzwań związanych z terminowym wykonaniem wysokiej jakości RKO, ręczna RKO z zamkniętą klatką piersiową jest z natury ograniczona ze względu na brak mechanicznej optymalizacji przepływu i ciśnienia w przypadku konwencjonalnej RKO. Konsekwencją tego ograniczenia jest znacznie mniejszy niż normalny przepływ krwi do mózgu i innych ważnych narządów, a ciśnienie w mózgu w fazie ucisku jest zbyt wysokie. Potrzebne są lepsze alternatywy, które lepiej naśladują normalną fizjologię.

Automatyczne uniesienie głowy i klatki piersiowej podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej (AHUP-CPR) poprawia perfuzję mózgową poprzez zmniejszenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego i zwiększenie perfuzji mózgowej w eksperymentalnych badaniach na świń. Dodanie urządzenia progowego impedancji (ITD) i aktywnej kompresji-dekompresji klatki piersiowej (ACD) poprawiło hemodynamikę i perfuzję mózgową. Co więcej, w wieloośrodkowym badaniu obserwacyjnym powiązano wczesne wdrożenie AHUP u pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia (OHCA) z lepszym przeżyciem do wypisu ze szpitala. Badacz właśnie zakończył dwuletnie prospektywne badanie kliniczne w Grenoble, oceniające to skojarzenie. Badanie to wykazało po raz pierwszy, że końcowo-wydechowa wartość CO2, zastępcza jakość RKO i pojemność minutową serca, mierzona przy zastosowaniu tej terapii skojarzonej, była znacznie wyższa w porównaniu ze standardową RKO.

Co więcej, niedawno wykazano znaczenie wczesnego wdrożenia tych urządzeń dla poprawy przeżycia. Ponadto, ponieważ wszystkie te urządzenia posiadają deklarację zgodności Unii Europejskiej (znak CE), tę technikę resuscytacji krążeniowo-oddechowej należy proponować jako podstawowe wsparcie życia wykonywane przez ratowników.

Resuscytacyjne wewnątrznaczyniowe zamknięcie balonowe aorty (REBOA) polega na wprowadzeniu cewnika z balonem na końcu do dużej tętnicy, zazwyczaj tętnicy udowej. Cewnik jest przewleczony przez naczynia krwionośne, aż dotrze do aorty. Po umieszczeniu cewnika balon zostaje napełniony, aby tymczasowo zatrzymać przepływ krwi w aorcie. To zatrzymuje przepływ krwi do dolnych części ciała i przekierowuje go do najważniejszych narządów w klatce piersiowej i mózgu. REBOA jest szeroko stosowana w leczeniu ostrych urazów w celu tamowania masywnych krwotoków w dolnej części ciała. W najnowszych wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC) zaproponowano zastosowanie REBOA jako opcję zatrzymania krwawienia w przypadku pourazowego zatrzymania krążenia. Jednakże ostatnio zaproponowano REBOA we wczesnej fazie nieurazowego zatrzymania krążenia w przypadku niepowodzenia początkowych manewrów resuscytacyjnych (RKO i pierwsze próby defibrylacji). Technika ta tymczasowo odwraca przepływ krwi w kierunku krążenia wieńcowego i mózgowego. Wykazano już, że podczas RKO, gdy wzrasta ciśnienie perfuzji wieńcowej, zwiększa się również szansa na ROSC. Co więcej, REBOA może zwiększyć średnie ciśnienie tętnicze, a tym samym zwiększyć ciśnienie perfuzji mózgowej, zdefiniowane jako różnica między średnim ciśnieniem tętniczym a ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Korzystny wpływ na hemodynamikę, mózgowy przepływ krwi i przeżycie REBOA został już potwierdzony eksperymentalnie.

W kilku badaniach wykonalności zaobserwowano zachęcające wyniki poprzez nieznaczną optymalizację perfuzji mózgowej i wieńcowej podczas stosowania REBOA w połączeniu ze standardową RKO.

W świńskim modelu zatrzymania krążenia dodanie REBOA do AHUP-CPR wiązało się ze znaczną poprawą ciśnienia perfuzji wieńcowej i prawie normalizacją ciśnienia perfuzji mózgowej. Rzeczywiście, REBOA zwiększa średnie ciśnienie tętnicze i zapewnia ukierunkowany przepływ i ciśnienie do serca, podczas gdy AHUP-CPR zmniejsza ciśnienie wewnątrzczaszkowe i poprawia obciążenie wstępne prawej strony serca, poprawiając ciśnienie perfuzji mózgowej. Oprócz AHUP-CPR zastosowanie REBOA może znacznie poprawić wskaźniki przeżycia pacjentów z zatrzymaniem krążenia.

Celem niniejszego projektu badawczego jest ocena wykonalności wdrożenia cewnika REBOA w połączeniu z automatyczną resuscytacją krążeniowo-oddechową z uniesieniem głowy i klatki piersiowej oraz ilościowe określenie powiązanych zmian w parametrach klinicznych u pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc