Sinergia tra elevazione della testa e del torace e REBOA durante l'arresto cardiaco extraospedaliero (GRAVITY2)

L’arresto cardiaco rimane una delle principali cause di morte, colpendo attualmente più di 275.000 pazienti ogni anno in Europa e negli Stati Uniti. Come raccomandato dall’American Heart Association (AHA) e dall’European Resuscitation Council (ERC), l’attuale standard di cura per i pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA) comprende la rianimazione cardiopolmonare manuale (S-CPR). Quasi due terzi di tutti i pazienti che soffrono di morte cardiaca improvvisa sono maschi e la loro età media è di circa 65 anni. I tassi di sopravvivenza a questa grave epidemia sanitaria sono rimasti sostanzialmente invariati per decenni.

L'attuale standard di cura per i pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA) comprende la rianimazione cardiopolmonare manuale (RCP) erogata a una frequenza di 100 compressioni al minuto con una profondità di 5 cm (massimo 6 cm). Si raccomandano ventilazioni periodiche a pressione positiva per assicurare un'adeguata ossigenazione e un'inflazione periodica dei polmoni. È stato dimostrato che negli animali questo metodo di RCP fornisce il 15-30% del normale flusso sanguigno al cuore e al cervello. Sebbene la S-CPR manuale a torace chiuso sia stata inizialmente descritta più di 50 anni fa, i tassi di sopravvivenza rimangono bassi. In Europa e negli Stati Uniti, la sopravvivenza con esito neurologico favorevole per tutti i pazienti sottoposti a OHCA e trattati con S-CPR è in media <6% (da <1% a 20%). Oltre alle sfide associate all'esecuzione tempestiva di una RCP di alta qualità, la RCP manuale a torace chiuso è intrinsecamente limitata a causa della mancanza di ottimizzazione meccanica del flusso e della pressione con la RCP convenzionale. La conseguenza di questa limitazione è che il flusso sanguigno al cervello e agli altri organi vitali è molto inferiore al normale e la pressione cerebrale durante la fase di compressione è troppo elevata. Sono necessarie alternative migliori che imitino più da vicino la fisiologia normale.

L'elevazione automatizzata della testa e del torace durante la rianimazione cardiopolmonare (AHUP-CPR) migliora la perfusione cerebrale diminuendo la pressione intracranica e aumentando la perfusione cerebrale negli studi sperimentali sui suini. L'aggiunta di un dispositivo di soglia di impedenza (ITD) e di una compressione-decompressione toracica attiva (ACD) ha migliorato l'emodinamica e la perfusione cerebrale. Inoltre, in uno studio osservazionale multicentrico, l’implementazione precoce dell’AHUP nei pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA) è stata associata a una migliore sopravvivenza alla dimissione ospedaliera. Il ricercatore aveva appena completato uno studio clinico prospettico di 2 anni a Grenoble per valutare questa combinazione. Questo studio ha dimostrato, per la prima volta, che il valore di CO2 di fine espirazione, un surrogato della qualità della RCP e della gittata cardiaca, misurato utilizzando questa terapia di combinazione, era significativamente più elevato rispetto alla RCP standard.

Inoltre, è stata recentemente dimostrata l’importanza di un’implementazione precoce di questi dispositivi per migliorare la sopravvivenza. Inoltre, poiché tutti questi dispositivi hanno una dichiarazione di conformità dell'Unione Europea (marchio CE), questa tecnica di RCP dovrebbe essere proposta come supporto vitale di base, eseguito dai soccorritori.

L'occlusione con palloncino endovascolare rianimatoria dell'aorta (REBOA) prevede l'inserimento di un catetere con un palloncino all'estremità in una grande arteria, tipicamente l'arteria femorale. Il catetere viene fatto passare attraverso i vasi sanguigni fino a raggiungere l'aorta. Una volta posizionato il catetere, il palloncino viene gonfiato per interrompere temporaneamente il flusso sanguigno nell'aorta. Ciò arresta il flusso sanguigno verso la parte inferiore del corpo e lo reindirizza agli organi critici del torace e del cervello. REBOA è ampiamente utilizzato nella cura dei traumi acuti per fermare emorragie massicce nella parte inferiore del corpo. L’uso del REBOA è stato proposto per l’arresto cardiaco traumatico nelle ultime linee guida dell’European Resuscitation Council (ERC) come opzione per arrestare l’emorragia. Tuttavia, il REBOA è stato recentemente proposto nella fase precoce dell'arresto cardiaco non traumatico in caso di fallimento delle manovre rianimatorie iniziali (RCP e primi tentativi di defibrillazione). Questa tecnica devia temporaneamente il flusso sanguigno verso la circolazione coronarica e cerebrale. È già stato dimostrato che, durante la RCP, quando la pressione di perfusione coronarica aumenta, aumenta anche la possibilità di ROSC. Inoltre, il REBOA potrebbe aumentare la pressione arteriosa media e quindi aumentare la pressione di perfusione cerebrale, definita dalla differenza tra pressione arteriosa media e pressione intracranica. Gli effetti benefici del REBOA sull’emodinamica, sul flusso sanguigno cerebrale e sulla sopravvivenza sono già stati validati sperimentalmente.

In diversi studi di fattibilità, sono stati osservati risultati incoraggianti ottimizzando leggermente la perfusione cerebrale e coronarica quando REBOA è stato utilizzato in combinazione con la RCP standard.

In un modello suino di arresto cardiaco, l’aggiunta di REBOA all’AHUP-CPR è stata associata ad un notevole miglioramento della pressione di perfusione coronarica e ad una quasi normalizzazione della pressione di perfusione cerebrale. Infatti, REBOA aumenta la pressione arteriosa media e fornisce flusso e pressione diretti al cuore mentre AHUP-CPR diminuisce la pressione intracranica e migliora il precarico sul lato destro del cuore, migliorando la pressione di perfusione cerebrale. Oltre all’AHUP-CPR, l’uso del REBOA potrebbe migliorare notevolmente i tassi di sopravvivenza dei pazienti con arresto cardiaco.

Gli obiettivi del presente progetto di studio sono valutare la fattibilità dell'implementazione del catetere REBOA combinato con la RCP automatizzata per l'elevazione della testa e del torace e quantificare i cambiamenti associati nei parametri clinici per i pazienti con OHCA