Vergelijkende evaluatie van topicaal 30% metformine en het Kligman-regime bij vrouwen met melasma (Melasma)

Titel: Een nieuwe benadering voor het beheer van melasma: Vergelijkende evaluatie van topicaal 30% metformine en het Kligman-regime bij vrouwen van middelbare leeftijd Inleiding: Melasma is een veelvoorkomende verworven pigmentatiestoornis die vooral vrouwen van middelbare leeftijd treft en leidt tot symmetrische bruine vlekken in het gezicht, wat cosmetische en psychologische problemen veroorzaakt. Meerdere factoren dragen hieraan bij, waaronder ultraviolette straling, hormonale invloeden en genetische aanleg. (1,2) Er zijn verschillende behandelingsopties beschikbaar voor melasma, waaronder topische depigmenterende middelen, chemische peelings, lasertherapie en fotoprotectie. (2) Het Kligman-regime - een combinatie van hydrochinon, tretinoïne en fluocinolonacetonide - blijft de gouden standaard voor behandeling, maar heeft bijwerkingen zoals irritatie, reboundpigmentatie en steroïd-geïnduceerde dermatosen. (3) Topisch metformine, een antidiabeticum met antioxidant- en anti-melanogene eigenschappen, (4) heeft recentelijk potentieel getoond als een veilig en effectief alternatief. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie in 2022 vergeleek 30% topisch metformine met het Kligman-regime en vond vergelijkbare werkzaamheid met minder bijwerkingen. (5) Evenzo rapporteerde een RCT in 2023 dat topisch metformine een vergelijkbare verbetering liet zien als hydrochinon met een gunstig veiligheidsprofiel. (6) Deze bevindingen benadrukken het potentieel van metformine als een effectief topisch alternatief voor het beheer van melasma. De huidige studie heeft tot doel de werkzaamheid en verdraagbaarheid van 30% topische metforminecrème te vergelijken met het Kligman-regime bij vrouwen van middelbare leeftijd met epidermaal melasma.

Doelstellingen Primaire doelstelling Om de werkzaamheid, in termen van gemiddelde vermindering van de gemodificeerde MASI (mMASI)-score van baseline tot 8 weken, te vergelijken tussen patiënten behandeld met 30% topisch metformine en het Kligman-regime.

Secundaire doelstellingen Om het aandeel patiënten dat bijwerkingen ontwikkelt (erytheem, branderigheid, peeling of PIH) in beide behandelingsgroepen te vergelijken.

Operationele definities Melasma: Symmetrische hypergepigmenteerde maculae en vlekken in het gezicht, klinisch gediagnosticeerd door een postdoctoraal stagiair en vervolgens bevestigd door een senior consultant en verder geverifieerd als epidermaal of dermaal type met behulp van Wood's lamponderzoek.

Gemodificeerde MASI (mMASI): Een scoresysteem dat het gebied (A: 0-6) en de donkerheid (D: 0-4) van pigmentatie evalueert in vier gezichtsregio's - voorhoofd (30%), rechter malaar (30%), linker malaar (30%) en kin (10%).

Werkzaamheid: Gemeten als de gemiddelde vermindering van de mMASI-score van baseline tot 8 weken.

Bijwerkingen: Enige roodheid, branderigheid, irritatie, peeling of dyspigmentatie tijdens de behandeling.

Hypothese H₀ (nulhypothese): Er is geen significant verschil in vermindering van de mMASI-score tussen 30% topisch metformine en het Kligman-regime.

H₁ (alternatieve hypothese): Topisch 30% metformine is effectiever dan het Kligman-regime in het verminderen van de mMASI-score na 8 weken.

Materiaal en methoden Studiedesign: Prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde, beoordelaar-gebinde vergelijkende klinische studie.

Setting: Dermatologie Polikliniek, Fauji Foundation Hospital, Rawalpindi.

Duur van de studie: Eén jaar, inclusief werving, follow-up (8 weken) en data-analyse na goedkeuring van CPSP.

Steekproefomvang: De steekproefomvang werd berekend met behulp van G*Power-software (versie 3.1.9.7) voor vergelijking van gemiddelden tussen twee onafhankelijke groepen met behulp van een tweezijdige onafhankelijke steekproeven t-toets. De studie was voldoende krachtig om een klinisch significant behandeleffect te detecteren dat overeenkomt met een gestandaardiseerd effectgrootte (Cohen's d) van 0,65. Deze effectgrootte weerspiegelt een geschat verschil van ongeveer 5,8 eenheden in MASI-score, gebaseerd op een gepoolde standaarddeviatie van 9,035 afgeleid uit eerdere literatuur (Ahmed et al., 2022). Uitgaande van een significantieniveau van 5% (α = 0,05) en een power van 80% (1-β = 0,80), was de vereiste steekproefomvang 39 deelnemers in elke groep. Na toestaan van een uitvalpercentage van 5% werd de uiteindelijke steekproefomvang verhoogd tot 41 deelnemers per groep, wat een totale steekproefomvang van 82 deelnemers oplevert.

Steekproeftechniek: Gemakssteekproef. Steekproefselectie

Insluitingscriteria:

Vrouwelijke patiënten van 35-55 jaar

• Klinisch gediagnosticeerd epidermaal of dermaal melasma (bevestigd door Wood's lamponderzoek)
• Fitzpatrick huidtypes III-V
• Duur van melasma ≥6 maanden
• Geen topische of systemische behandeling voor melasma in de afgelopen maand

Uitsluitingscriteria:

• Zwangerschap of borstvoeding
• Bekende allergie voor de studiemedicijnen
• Actieve faciale dermatitis, acne of recente cosmetische procedures Dataverzamelingsprocedure

Na goedkeuring van CPSP zal de gegevensverzameling worden gestart. Patiënten die voldoen aan de insluitingscriteria zullen worden geselecteerd uit de polikliniek met behulp van gemakssteekproeven. Melasma zal klinisch worden gediagnosticeerd door een postdoctoraal stagiair en vervolgens bevestigd door een senior consultant en verder geverifieerd met behulp van Wood's lamponderzoek. Na het verkrijgen van schriftelijke geïnformeerde toestemming zullen baseline mMASI-scores en gestandaardiseerde gezichtsfoto's worden vastgelegd. Deelnemers zullen vervolgens via loting willekeurig worden toegewezen aan:

• Groep A: Topische 30% metforminecrème, eenmaal per nacht
• Groep B: Kligman-regime (hydrochinon 2%, tretinoïne 0,025%, fluocinolonacetonide 0,01%), eenmaal per nacht De 30% topische metformine zal worden bereid in de ziekenhuisapotheek door 30 g metforminepoeder te mengen met 70% ethylalcohol en propyleenglycol om 100 g van de eindformulering te maken, verpakt in luchtdichte lichtbeschermde containers. Het Kligman-regime zal worden verstrekt als een standaard commercieel beschikbare formulering. Alle deelnemers krijgen instructies om 's nachts een dun laagje van de toegewezen crème op de aangedane gebieden aan te brengen en een minerale zonnebrandcrème (zinkoxidepasta) te gebruiken die beschikbaar is in de ziekenhuisapotheek. Therapietrouw zal worden gewaarborgd door patiëntenvoorlichting en demonstratie van de juiste applicatietechniek bij elke follow-up. Follow-ups in week 4 en week 8 zullen mMASI-herbeoordeling, fotografische documentatie en registratie van bijwerkingen omvatten. De evaluerende dermatoloog zal geblindeerd blijven voor groepsallocatie.

Dataverzamelingsinstrument: Een gestructureerd proforma zal patiëntgegevens, mMASI-scores en bijwerkingen vastleggen.

Data-analyseplan: Gegevens zullen worden geanalyseerd met behulp van SPSS versie 26. Kwantitatieve variabelen (mMASI) zullen worden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie. Vergelijkingen binnen groepen (baseline vs. 8 weken) zullen worden geanalyseerd met behulp van gepaarde t-toets, en vergelijkingen tussen groepen met onafhankelijke t-toets. Kwalitatieve variabelen (bijwerkingen) zullen worden gepresenteerd als proporties (frequenties en percentages). Het aandeel patiënten dat bijwerkingen ontwikkelt in beide groepen zal worden vergeleken met behulp van de Chi-kwadraattoets. Een p-waarde < 0,05 zal als statistisch significant worden beschouwd.

Ethische overwegingen: Ethische goedkeuring zal worden verkregen van de Institutional Review Board van Fauji Foundation Hospital, Rawalpindi. Van alle deelnemers zal schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen. Vertrouwelijkheid en het recht om zich op elk moment terug te trekken zullen worden gewaarborgd.