National Emphysema Treatment Trial (NETT)

BAKGRUNN:

LVRS er først og fremst beregnet på de pasienter hvis kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) hovedsakelig er emfysem. Emfysem karakteriseres anatomisk "ved unormal, vedvarende utvidelse av luftrommene distalt for de terminale bronkiolene, ledsaget av ødeleggelse av luftromsveggene og uten åpenbar fibrose". Tapet av lungearkitekturen fører til komprimerbare perifere luftveier som lukkes ved høyere enn normale lungevolum (tidlig lukket luftvei). Den økte ettergivenheten og luftfangsten fra tidlig lukking fører til hyperinflasjon i lungen, overutvidelse av brystveggen, en flatet, dårligere membran og misforhold mellom ventilasjon og perfusjon. På 1950- og 1960-tallet teoretiserte Dr. Otto Brantigan at kirurgisk utskjæring av flere lungekiler ville redusere lungevolumene, og dermed gjenopprette det ytre elastiske trekket på de små luftveiene og redusere luftveisobstruksjonen. Dr. Brantigan rapporterte at kirurgisk utskjæring av lungevev resulterte i betydelig klinisk forbedring i noen tilfeller, men dødeligheten var høy. Med lite objektive data og høy dødelighet fikk prosedyren ikke bred aksept.

Opplevelsen av at diafragma- og brystveggfunksjon kunne gjenopprettes ved emfysem med lungetransplantasjon fornyet interessen for Dr. Brantigans arbeid. Forbedringer i kirurgisk teknikk har åpnet muligheten for å utføre kirurgiske utskjæringer av lungevev. Nylige rapporter om LVRS har vist forbedringer i FEV1, FVC, TLC, RV og dyspné og livskvalitetsvurderinger.

Disse rapportene skapte enorm begeistring blant pasienter og deres leger. Mange sentre rundt om i landet begynte å utføre LVRS med det resultat at hundrevis av pasienter hadde prosedyren, til tross for den foreløpige karakteren av resultatene, mangelen på strenge pasientseleksjonskriterier og mangelen på informasjon om langsiktig utfall. Grunnleggende spørsmål gjenstår som hvilken pasient som skal opereres, hvilken protokoll som skal følges, hvilke fysiologiske tester som bør innhentes, og hva er den langsiktige effekten av teknikken på sykelighet, dødelighet og livskvalitet. Mekanismene for fordel og de fulle kardiopulmonale konsekvensene er ukjente.

Konseptet for forsøket oppsto i NHLBI Workshop on Evaluation and Research in Lung Volume Reduction Surgery. Initiativet ble gjennomgått og godkjent på møtet i National Heart, Lung and Blood Advisory Council i mai 1996. Forespørslene om forslag ble utgitt i juni 1996.

DESIGN NARRATIV:

I studien ble 1218 kvalifiserte pasienter randomisert til å motta enten medisinsk behandling (610) eller medisinsk behandling med LVRS(608). LVRS ble utført ved median sternotomi eller videoassistert thoraskopisk kirurgi (VATS). Sentrene randomiserte pasientene sine til enten a) medisinsk terapi alene versus medisinsk terapi med LVRS ved median sternotomi, b) medisinsk terapi alene versus medisinsk terapi med LVRS ved VATS, eller c) medisinsk terapi alene versus medisinsk terapi med LVRS ved median sternotomi versus medisinsk terapi med LVRS ved bilateral merverdiavgift. Medisinsk terapi inkluderte lungerehabilitering og utdanning. Direkte sammenligninger av de to kirurgiske teknikkene var kun mulig ved sentrene som utførte begge teknikkene. Alle armer inkluderte intensiv lungerehabilitering. De primære endepunktene var overlevelse og funksjonell forbedring vurdert ved maksimal arbeidsbelastning. Sekundære endepunkter inkluderte sykelighet, forbedring i lungefunksjon, livskvalitet og utførelse av daglige aktiviteter. Oppfølgingsundersøkelser, inkludert anamnese, fysiske undersøkelser, lungefunksjonstester, treningstester og livskvalitetsvurderinger, skjedde etter preoperativ rehabilitering og seks og tolv måneder etter operasjonen og hver tolvte måned deretter. Rekrutteringen ble avsluttet 31. juli 2002 og oppfølgingen ble avsluttet i desember 2002.