Nationale Emphysem-Behandlungsstudie (NETT)

HINTERGRUND:

LVRS ist in erster Linie für Patienten bestimmt, deren chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) überwiegend ein Emphysem ist. Das Emphysem ist anatomisch „durch eine abnorme, anhaltende Vergrößerung der Lufträume distal zu den terminalen Bronchiolen, begleitet von der Zerstörung der Luftraumwände und ohne offensichtliche Fibrose“ gekennzeichnet. Der Verlust der Lungenarchitektur führt zu komprimierbaren peripheren Atemwegen, die sich bei höheren Lungenvolumina als normal schließen (früher Atemwegsverschluss). Die erhöhte Nachgiebigkeit und der Lufteinschluss durch den frühen Verschluss führen zu einer Hyperinflation der Lunge, einer Überdehnung der Brustwand, einem abgeflachten, benachteiligten Zwerchfell und einem Missverhältnis zwischen Ventilation und Perfusion. In den 1950er und 1960er Jahren stellte Dr. Otto Brantigan die Theorie auf, dass die chirurgische Exzision mehrerer Lungenkeile das Lungenvolumen reduzieren und dadurch den nach außen gerichteten elastischen Zug auf die kleinen Atemwege wiederherstellen und die Obstruktion der Atemwege reduzieren würde. Dr. Brantigan berichtete, dass die chirurgische Exzision von Lungengewebe in einigen Fällen zu einer signifikanten klinischen Verbesserung führte, die Sterblichkeit jedoch hoch war. Mit wenigen objektiven Daten und hoher Sterblichkeit fand das Verfahren keine breite Akzeptanz.

Die Erfahrung, dass die Funktion des Zwerchfells und der Brustwand bei einem Emphysem durch eine Lungentransplantation wiederhergestellt werden konnte, erneuerte das Interesse an der Arbeit von Dr. Brantigan. Verbesserungen in der Operationstechnik haben die Möglichkeit eröffnet, chirurgische Exzisionen von Lungengewebe durchzuführen. Jüngste Berichte über LVRS haben Verbesserungen bei der Beurteilung von FEV1, FVC, TLC, RV und Dyspnoe und Lebensqualität gezeigt.

Diese Berichte lösten bei Patienten und ihren Ärzten enorme Aufregung aus. Viele Zentren im ganzen Land begannen mit der Durchführung von LVRS mit dem Ergebnis, dass sich trotz der vorläufigen Natur der Ergebnisse, des Fehlens strenger Kriterien für die Patientenauswahl und des Mangels an Informationen über das Langzeitergebnis Hunderte von Patienten dem Eingriff unterziehen mussten. Es bleiben grundlegende Fragen, wie z. B. welcher Patient operiert werden sollte, welches Protokoll befolgt werden sollte, welche physiologischen Tests durchgeführt werden sollten und wie die langfristige Wirksamkeit der Technik auf Morbidität, Mortalität und Lebensqualität ist. Die Wirkungsmechanismen und die vollständigen kardiopulmonalen Folgen sind unbekannt.

Das Konzept für die Studie stammt aus dem NHLBI Workshop on Evaluation and Research in Lung Volume Reduction Surgery. Die Initiative wurde auf der Sitzung des National Heart, Lung, and Blood Advisory Council im Mai 1996 überprüft und genehmigt. Die Aufforderungen zur Einreichung von Vorschlägen wurden im Juni 1996 veröffentlicht.

DESIGN-NARRATIVE:

In der Studie wurden 1218 geeignete Patienten randomisiert, um entweder eine medizinische Therapie (610) oder eine medizinische Therapie mit LVRS (608) zu erhalten. LVRS wurde durch mediane Sternotomie oder videoassistierte thoraskopische Chirurgie (VATS) durchgeführt. Die Zentren randomisierten ihre Patienten zu entweder a) alleiniger medikamentöser Therapie versus medikamentöser Therapie mit LVRS durch mediane Sternotomie, b) alleiniger medikamentöser Therapie versus medikamentöser Therapie mit LVRS durch VATS oder c) alleiniger medikamentöser Therapie versus medikamentöser Therapie mit LVRS durch mediane Sternotomie versus medikamentöser Therapie mit LVRS durch bilaterale Mehrwertsteuer. Die medizinische Therapie umfasste Lungenrehabilitation und Aufklärung. Ein direkter Vergleich der beiden Operationstechniken war nur an den Zentren möglich, die beide Techniken durchführten. Alle Arme umfassten eine intensive pulmonale Rehabilitation. Die primären Endpunkte waren Überleben und funktionelle Verbesserung, bewertet anhand der maximalen Arbeitsbelastung. Sekundäre Endpunkte waren Morbidität, Verbesserung der Lungenfunktion, Lebensqualität und Leistungsfähigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens. Nachsorgeuntersuchungen, einschließlich Anamnese, körperliche Untersuchungen, Lungenfunktionstests, Belastungstests und Bewertungen der Lebensqualität, fanden nach der präoperativen Rehabilitation sowie sechs und zwölf Monate nach der Operation und danach alle zwölf Monate statt. Die Rekrutierung endete am 31. Juli 2002 und die Nachbeobachtung endete im Dezember 2002.